Аменорея гипофизарного генеза

Главная / Заболевания / Аменорея гипофизарного генеза

Гиперпролактинемия — излишняя продукция пролактина: 1 из частых причин вторичной аменореи. Гиперпролактинемия составляет около 25 процентов всех дисфункций менструального цикла и бесплодия. Различают физиологическую и патологическую гиперпролак-тинемию. Естественная гиперпролактинемия наблюдается в ходе гестации и в период продукции молока.

Этиология и патогенез

Патологическая гиперпролактинемия развивается в итоге анатомических или функциональных дисфункций в системе гипоталамус-гипофиз.

Анатомические причины:

  • опухоли гипофиза (краниофарингиома, гранулема), гормонально-активные опухоли (пролактинома, смешанные пролактин и АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза);
  • повреждения ножки гипофиза в итоге травмы или хирургического вмешательства, действие радиации.

Функциональные причины:

  • хронический психогенный стресс;
  • нейроинфекции (менингит, энцефалит);
  • разные эндокринные заболевания (гипотиреоз, акромегалия, кое-какие формы предменструального и климактерического синдромов).

Ятрогенные причины:

  • эстрогены, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы;
  • лекарства, влияющие на секрецию и обмен дофамина: гало-перидол, метоклопрамид, сульпирид;
  • лекарства, истощяющие запасы дофамина в ЦНС: резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидаз;
  • стимуляторы серотонинергической системы: галлюциногены, амфетамины.

В основе патогенеза первичной гиперпролактинемии лежит сбой тонического дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина, вызванное дисфункцией гипоталамуса. Установлено, что максимально важным из эндогенных пролактининги-бирующих субстанций является дофамин. Снижение содержания дофамина в гипоталамусе приводит к понижению уровня пролакти-нингибирующего фактора и увеличению числа циркулирующего пролактина. Непрерывная стимуляция секреции пролактина приводит сперва к гиперплазии иролактотрофов, а после формированию микро- и макроаденом гипофиза.

Гиперпролактинемия возможна из-за повреждения внутриматочных рецепторов при частых выскабливаниях слизистой оболочки тела матки, ручном обследовании стен матки после родов.

К нарушению синтеза и выделению дофамина из тубероинфундибулярных нейронов могут привести воспалительные процессы и опухоли в области гипоталамуса. Травматические или воспалительные повреждения ножки гипофиза нарушают транспорт дофамина в гипофиз.

У 30-40 процента женщин с гиперпролактинемией повышен уровень надпочечниковых андрогенов — дегидроэпиандростерона и его сульфата. Гиперандрогения объясняется общностью гипоталамической регуляции пролактин- и АКТГ-секретирующей функции гипофиза. Более того, в сетчатой зоне коры надпочечников обнаружены рецепторы к пролактину и на фоне терапии парлоделомагонисгом дофамина — понижается уровень надпочечниковых андрогенов.

Функциональная гиперпролактинемия у женщин с разными гинекологическими болезнями объясняется постоянным раздражением интерорецепторов при патологическом процессе и импульсацией в ЦНС.

Есть тоже транзиторная гиперпролактинемия, отрицательно влияющая на функцию желтоватого тела.

Анатомические и функциональные дисфункции в системе гипоталамус-гипофиз приводят к патологической гиперпролактинемии, проявляясь разными нарушениями эндокринной, менструальной и репродуктивной функций.

Механизм дисфункции репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии:

  • в гипоталамусе под влиянием пролактина уменьшаются синтез и выделение гонадотропинрилизинг-гормона и соответственно ЛГ и ФСГ в итоге снижения чувствительности гипоталамуса к эстрогенам;
  • в яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам, и секрецию прогестерона желтым телом.

Клиника

Гиперпролактинемия сопровождается изменением функции яичников, которая может проявляться ановуляцией, недостаточностью лютеиновой фазы, нарушением менструального цикла по типу олигоменореи или вторичной аменореи.

У 67 процентов женщин с гиперпролактинемией может наблюдаться галакторея, которая не коррелирует с уровнем пролактина. При нормальном уровне пролактина к тому же может оказаться галакторея, что связано с гиперчувствительностью рецепторов пролактина к его нормальному уровню или с высокой биологической активностью пролактина. Галакторея отмечается как при ановуляции, так и при овуляторных менструальных циклах, и при нормальном содержании пролактина. Выраженность галактореи может оказаться различной: от капель молозива до отделения молока струей.

Около 50 процентов женщин с гиперпролактинемией отмечают головную болезненное ощущение и головокружение, транзиторное увеличение АД. Выделяют так называемую бессимптомную гиперпролактинемию, при которой повышен уровень биологически активного пролактина.

Увеличение уровня пролактина в плазме периферической крови является одним из важных показателей дисфункции гипоталамической регуляции. За исключением определения уровня пролактина гормональные исследования включают определение соотношений гонадотропных и половых гормонов для оценки состояния репродуктивной системы. Для дифференциальной диагностики патологической гиперпролактинемии и ее транзиторной формы требуется неоднократное определение пролактина. Максимально информативны функциональные пробы с агонистом дофамина парлоделом и антагонистом дофамина церукалом. При функциональной гиперпролактинемии нет изменений турецкого седла на рентгенограмме и компьютерной томограмме при повышении уровня пролактина до 2000 ММЕ/л.

Рентгенологическое обследование черепа выявляет перемены в области турецкого седла, типичные для макроаденомы гипофиза: турецкое седло увеличено, его дно 2-3-контурное, выявляются симптомы склерозирования турецкого седла, дисфункции целостности контуров и/или варикоз входа в седло. Уровень пролактина при макроаденоме превышает 5000 ММЕ/л. При макроаденоме гипофиза у всех больных отмечается аменорея, у 96 процентов обследованных — галакторея.

Выявление микроаденомы гипофиза возможна при помощи рентгено-компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Рентгенологические перемены у таких пациенток не выявляются. Уровень пролактина колеблется от 2500 до 10 000 ММЕ/л. Сбой менструального цикла по типу аменореи наблюдается у 80 процентов больных, олигоменореи — у 20 процентов, галакторея отмечается у 70 процентов больных.

Лечение проводится с учетом формы гиперпролактинемии. В клинической практике при лечении функциональной гиперпролактинемии широко используют агонисты дофамина. Лечение начинают с 1/4 таблетки парлодела (1 таблетка содержит 2,5 мг) в день в ходе еды, после увеличивают дозу каждые 2 дня на 1/2 такой же таблетки и доводят до 3-4 таблеток в день под контролем пролактина крови и базальной температуры. При восстановлении овуляторных менструальных циклов дозу уменьшают до 1 таблетки в день на протяжении 6-8 месяца. Фертильность восстанавливается в 75-90 процента случаев. При недостаточности II-й фазы цикла возможно дополнительно назначить кломифсн с 5-го по 9-й день менструального цикла. К препаратам последнего поколения с минимальными побочными действиями относятся норпролак и достинекс пролонгированного действия (1 мг/нед).

При микроаденоме гипофиза лечение проводят к тому же парлоделом или его аналогами. На фоне терапии происходят дистрофические перемены опухоли и снижение ее размеров вплоть до исчезновения. Лечение длительное, проводится не только лишь до нормализации уровня пролактина в крови и восстановления репродуктивной функции, но еще и продолжается в ходе дальнейшего диспансерного наблюдения. Беременность на фоне терапии у больных с микроаденомой гипофиза протекает благополучно. В период гестации непременно наблюдение невропатологом и офтальмологом.

Макроаденома гипофиза — показание для оперативного терапии. Положительным эффектом хирургического терапии думают нормализацию уровня пролактина уже ч/з 2 ч после операции и наступление овуляции на протяжении 40 суток. Частота наступления гестации после оперативного терапии составляет приблизительно 40 процентов. Высокий риск рецидива аденомы гипофиза заставляет вести беременность под строгим контролем эндокринолога и нейрохирурга.

Кроме хирургического терапии сейчас расширились возможности использования ионизирующего излучения высоких энергий. Супервольтовая терапия позволяет облучать гипофиз без повреждения здоровых тканей. В этом отношении перспективно применение излучения протонов.

Гипогонадотропная аменорея имеет первичный характер и чаще диагностируется в подростковом возрасте.