Аменорея гипофизарного генеза

Главная / Заболевания / Аменорея гипофизарного генеза

Аменорея — термин, обозначающий отсутствие менструации более 3 месяцев в половозрелом возрасте. Аменорея бывает физиологической (во время беременности, кормления ребенка, в менопаузе) или патологической. Также различают первичную и вторичную аменорею. 

Для первичной аменореи характерно:

  • отсутствие менструации до пятнадцатилетнего возраста;
  • этиология, в основном, органическая: агенезия матки, гипоплазия гениталий;
  • хромосомные нарушения, врожденный пороки развития, гипоталамо-гипофизарная недостаточность, гиперпролактинэмия;
  • более трети случаев обусловлены генетическими нарушениями;
  • сложность дифференциациальной диагностики от криптоменореи — состояния при котором эндометрий отделяется от слизистой матки, но задерживается в ее полости при нарушениях развития девственной плевы или шейки матки.

При вторичной аменорее наблюдается:

  • отсутствие менструации более 3 месяцев у женщины, у которой до этого были регулярные менструальные выделения;
  • самые частые причины: гипоталамо-гипофизарные нарушения, гиперпролактинемия, нарушения яичников, заболевания матки.

Причины повышенного содержания пролактина

Причины аменореи могут быть как функционального, так и органического характера. К анатомическим относятся нарушения развития органов малого таза, внутриматочные спайки. К функциональным причинам относятся изменения количества гормонов, поддерживающих нормальный менструальный цикл. Менструация контролируется на трех уровнях: гипоталамус, гипофиз и яичники. Аменорея гипофизарного генеза всегда связана с изменением количества гормона — пролактина.

Гиперпролактинемия — повышенное содержание гормона пролактина, в норме выделяющегося аденогипофизом. Гиперпролактинемия может быть как физиологической (например, в период кормления грудью) так и патологической. 

Так как пролактин выделяется гипофизом, нарушения его выделения могут быть связаны с патологией этой железы:

  • новообразования гипофиза (как доброкачественные, так и злокачественные);
  • повреждение гипофиза в результате физического воздействия (травма головы).

Внешние причины повышенного содержания пролактина:

  • инфекции головного мозга, вызванные различными возбудителями (менингит, энцефалит);
  • патологическое влияние радиации;
  • хроническое воздействие стрессовых факторов;
  • хирургическое вмешательство;
  • назначение эстрогенсодержащих оральных контрацептивов;
  • назначение медикаментов, влияющих на обмен серотонина и дофамина;
  • употребление стимуляторов серотонина (галлюциногены, амфетамины).

Механизм возникновения гиперпролактинемии

Гипофиз и гипоталамус тесно связаны. Вследствие дисфункции гипоталамуса нарушается контроль секреции пролактина, в основе которого лежит продукция пролактин-ингибирующей субстанции — дофамина. После снижения уровня дофамина (после приема медикаментов, влияющих на его обмен, употребления наркотических препаратов) снижается пролактин-ингибирующий фактор и, соответственно, увеличивается уровень пролактина. Постоянная стимуляция выделения пролактина приводит к гиперплазии (увеличению количества клеток) и гипертрофии (увеличению размера клеток) гипофиза, а потом — к возникновению его опухолей (аденом).

К нарушению выделения дофамина могут привести воспалительные процессы в области среднего мозга. Травмы гипофиза приводят к нарушению его транспортировки. 

Повышение уровня пролактина возможно из-за снижения чувствительности рецепторов полости матки при частом механическом воздействии (роды, выскабливания). 

Причиной повышения пролактина может быть также повышенный уровень гормонов надпочечников — андрогенов. Выделение всех этих гормонов регулируется цепью — гипоталамус-гипофиз-надпочечники, поэтому нарушение в синтезе одного часто приводит к нарушениям другого. 

Часто женщины с заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы имеют проблемы с другими органами эндокринной системы (выделение гормонов щитовидной железы тоже регулируется гипофизом) и репродуктивной системами.

Что касается нарушения репродуктивной системы, механизм немного сложнее:

пролактин уменьшает в гипоталамусе синтез гонадотропного рилизинг гормона (его основная функция — стимулировать гипофиз выделять лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны) — снижается выделение ЛГ и ФСГ, без определенного уровня которых невозможен нормальный менструальный цикл. Также пролактин имеет влияние на яичники: во-первых, снижает их чувствительность

к гонадотропинам (которых и так мало), во-вторых, уменьшает синтез прогестерона желтым телом (прогестерон — гормон, без которого невозможна беременность).

Симптомы повышенного содержания пролактина (гиперпролактинемии)

В связи с влиянием повышенного содержания пролактина на яичник может нарушаться менструальный цикл, при этом наблюдается: 

  • олигоменорея (менструальный цикл длиннее 35 дней); 
  • недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла;
  • ановуляторные циклы; 
  • вторичная аменорея. 

Женщины с гиперпролактинемией предъявляют жалобы следующего характера:

  • галакторея — выделение молока из молочной железы вне кормления (могут быть как скудные выделения, так и достаточно обильные);
  • усталость;
  • головные боли;
  • периодическое повышение артериального давления. 

Бывает также и бессимптомное повышение уровня гормона — пролактин в крови высокий, но у женщин нет ни одного из вышеописанных симптомов.

Диагностика и дифференциальная диагностика гиперпролактинемии

Первым и главным показателем данной патологии является повышение уровня пролактина в периферической крови. Для правильной интерпретации результата анализа его следуют проводить несколько раз. Для определения уровня дофамина делается специальная проба с применением его антагониста — метоклопрамида. Для оценки анатомической целостности гипофиза проводится МРТ “турецкого седла” (именно там расположен гипофиз). При наличии аденомы гипофиза наблюдаются следующие симптомы:

  • “турецкое седло” деформировано;
  • дно костной структуры 2х-3х контурное;
  • видны симптомы склерозирования “турецкого седла”.

При повышении уровня пролактина до 2000 ММЕ/д обычно изменений на МРТ нет. При аденоме гипофиза его уровень обычно выше 5000 ММЕ/л. Аденома гипофиза у пациенток сопровождается аменореей (реже — олигоменореей) и, почти всегда,- галактореей. Для оценки состояния других органов и систем берут на анализ и другие гормоны гипофиза.

Лечение повышенного содержания пролактина

Лечение гиперпролактинемии проводится препаратами агонистами дофамина — их доза постепенно увеличивается и регулируется в зависимости от наличия менструации. Такая схема приводит к восстановлению фертильности у 80% пациенток. При недостаточности фолликулярной фазы менструального цикла дополнительно назначается антиэстрогенное средство с 5 по 9 дни менструального цикла. Существует несколько поколений таких препаратов: последние имеют наименьшее количество побочных эффектов. 

Для лечения микроаденомы гипофиза также применяются стимуляторы центральных и периферических дофаминовых рецепторов D2, на фоне терапии опухоль уменьшается в размерах или вовсе исчезает. Большой ошибкой считается прекращение приема препаратов после нормализации уровня пролактина в крови — его следует продолжать еще некоторое время, конечно же, под наблюдением лечащего врача. 

Если диагноз микроаденомы был установлен во время беременности, необходима дополнительная диспансеризация у офтальмолога, невролога и эндокринолога, но обычно беременность протекает без проблем. 

Если консервативное лечение не сработало, прибегают к хирургическому. Если через несколько часов после операции уровень пролактина нормализовался — операция считается успешной. 

На сегодняшний день в терапии микроаденомы гипофиза применяется ионизирующее излучение — новая аппаратура и излучение высоких энергий позволяют облучить гипофиз, не задевая окружающие ткани. Перспективным является применение протонного излучения.