Аменорея — термин, обозначающий отсутствие менструации более 3 месяцев в половозрелом возрасте. Аменорея бывает физиологической (во время беременности, кормления ребенка, в менопаузе) или патологической. Также различают первичную и вторичную аменорею.
Для первичной аменореи характерно:
- отсутствие менструации до пятнадцатилетнего возраста;
- этиология, в основном, органическая: агенезия матки, гипоплазия гениталий;
- хромосомные нарушения, врожденный пороки развития, гипоталамо-гипофизарная недостаточность, гиперпролактинэмия;
- более трети случаев обусловлены генетическими нарушениями;
- сложность дифференциациальной диагностики от криптоменореи — состояния при котором эндометрий отделяется от слизистой матки, но задерживается в ее полости при нарушениях развития девственной плевы или шейки матки.
При вторичной аменорее наблюдается:
- отсутствие менструации более 3 месяцев у женщины, у которой до этого были регулярные менструальные выделения;
- самые частые причины: гипоталамо-гипофизарные нарушения, гиперпролактинемия, нарушения яичников, заболевания матки.
Причины повышенного содержания пролактина
Причины аменореи могут быть как функционального, так и органического характера. К анатомическим относятся нарушения развития органов малого таза, внутриматочные спайки. К функциональным причинам относятся изменения количества гормонов, поддерживающих нормальный менструальный цикл. Менструация контролируется на трех уровнях: гипоталамус, гипофиз и яичники. Аменорея гипофизарного генеза всегда связана с изменением количества гормона — пролактина.
Гиперпролактинемия — повышенное содержание гормона пролактина, в норме выделяющегося аденогипофизом. Гиперпролактинемия может быть как физиологической (например, в период кормления грудью) так и патологической.
Так как пролактин выделяется гипофизом, нарушения его выделения могут быть связаны с патологией этой железы:
- новообразования гипофиза (как доброкачественные, так и злокачественные);
- повреждение гипофиза в результате физического воздействия (травма головы).
Внешние причины повышенного содержания пролактина:
- инфекции головного мозга, вызванные различными возбудителями (менингит, энцефалит);
- патологическое влияние радиации;
- хроническое воздействие стрессовых факторов;
- хирургическое вмешательство;
- назначение эстрогенсодержащих оральных контрацептивов;
- назначение медикаментов, влияющих на обмен серотонина и дофамина;
- употребление стимуляторов серотонина (галлюциногены, амфетамины).
Механизм возникновения гиперпролактинемии
Гипофиз и гипоталамус тесно связаны. Вследствие дисфункции гипоталамуса нарушается контроль секреции пролактина, в основе которого лежит продукция пролактин-ингибирующей субстанции — дофамина. После снижения уровня дофамина (после приема медикаментов, влияющих на его обмен, употребления наркотических препаратов) снижается пролактин-ингибирующий фактор и, соответственно, увеличивается уровень пролактина. Постоянная стимуляция выделения пролактина приводит к гиперплазии (увеличению количества клеток) и гипертрофии (увеличению размера клеток) гипофиза, а потом — к возникновению его опухолей (аденом).
К нарушению выделения дофамина могут привести воспалительные процессы в области среднего мозга. Травмы гипофиза приводят к нарушению его транспортировки.
Повышение уровня пролактина возможно из-за снижения чувствительности рецепторов полости матки при частом механическом воздействии (роды, выскабливания).
Причиной повышения пролактина может быть также повышенный уровень гормонов надпочечников — андрогенов. Выделение всех этих гормонов регулируется цепью — гипоталамус-гипофиз-надпочечники, поэтому нарушение в синтезе одного часто приводит к нарушениям другого.
Часто женщины с заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы имеют проблемы с другими органами эндокринной системы (выделение гормонов щитовидной железы тоже регулируется гипофизом) и репродуктивной системами.
Что касается нарушения репродуктивной системы, механизм немного сложнее:
пролактин уменьшает в гипоталамусе синтез гонадотропного рилизинг гормона (его основная функция — стимулировать гипофиз выделять лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны) — снижается выделение ЛГ и ФСГ, без определенного уровня которых невозможен нормальный менструальный цикл. Также пролактин имеет влияние на яичники: во-первых, снижает их чувствительность
к гонадотропинам (которых и так мало), во-вторых, уменьшает синтез прогестерона желтым телом (прогестерон — гормон, без которого невозможна беременность).
Симптомы повышенного содержания пролактина (гиперпролактинемии)
В связи с влиянием повышенного содержания пролактина на яичник может нарушаться менструальный цикл, при этом наблюдается:
- олигоменорея (менструальный цикл длиннее 35 дней);
- недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла;
- ановуляторные циклы;
- вторичная аменорея.
Женщины с гиперпролактинемией предъявляют жалобы следующего характера:
- галакторея — выделение молока из молочной железы вне кормления (могут быть как скудные выделения, так и достаточно обильные);
- усталость;
- головные боли;
- периодическое повышение артериального давления.
Бывает также и бессимптомное повышение уровня гормона — пролактин в крови высокий, но у женщин нет ни одного из вышеописанных симптомов.
Диагностика и дифференциальная диагностика гиперпролактинемии
Первым и главным показателем данной патологии является повышение уровня пролактина в периферической крови. Для правильной интерпретации результата анализа его следуют проводить несколько раз. Для определения уровня дофамина делается специальная проба с применением его антагониста — метоклопрамида. Для оценки анатомической целостности гипофиза проводится МРТ “турецкого седла” (именно там расположен гипофиз). При наличии аденомы гипофиза наблюдаются следующие симптомы:
- “турецкое седло” деформировано;
- дно костной структуры 2х-3х контурное;
- видны симптомы склерозирования “турецкого седла”.
При повышении уровня пролактина до 2000 ММЕ/д обычно изменений на МРТ нет. При аденоме гипофиза его уровень обычно выше 5000 ММЕ/л. Аденома гипофиза у пациенток сопровождается аменореей (реже — олигоменореей) и, почти всегда,- галактореей. Для оценки состояния других органов и систем берут на анализ и другие гормоны гипофиза.
Лечение повышенного содержания пролактина
Лечение гиперпролактинемии проводится препаратами агонистами дофамина — их доза постепенно увеличивается и регулируется в зависимости от наличия менструации. Такая схема приводит к восстановлению фертильности у 80% пациенток. При недостаточности фолликулярной фазы менструального цикла дополнительно назначается антиэстрогенное средство с 5 по 9 дни менструального цикла. Существует несколько поколений таких препаратов: последние имеют наименьшее количество побочных эффектов.
Для лечения микроаденомы гипофиза также применяются стимуляторы центральных и периферических дофаминовых рецепторов D2, на фоне терапии опухоль уменьшается в размерах или вовсе исчезает. Большой ошибкой считается прекращение приема препаратов после нормализации уровня пролактина в крови — его следует продолжать еще некоторое время, конечно же, под наблюдением лечащего врача.
Если диагноз микроаденомы был установлен во время беременности, необходима дополнительная диспансеризация у офтальмолога, невролога и эндокринолога, но обычно беременность протекает без проблем.
Если консервативное лечение не сработало, прибегают к хирургическому. Если через несколько часов после операции уровень пролактина нормализовался — операция считается успешной.
На сегодняшний день в терапии микроаденомы гипофиза применяется ионизирующее излучение — новая аппаратура и излучение высоких энергий позволяют облучить гипофиз, не задевая окружающие ткани. Перспективным является применение протонного излучения.