Гинеколог.УА

Акушерство Category

Реанимационная помощь новорожденному

December 26, 2011 No Comments

Реанимацию младенца производят в родильном зале или в операционной. Объем реанимационных мероприятий находится в зависимости от состояния младенца, которое оценивают тут же после его рождения на основании 4 признаков живорожденности: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, двигательная активность. При отсутствии всех данных признаков ребенок считается мертворожденным. При наличии как минимум одного из указанных признаков ребенку необходима реанимационная помощь.

Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от степени выраженности 3-х главных признаков, характеризующих состояние жизненно важных задач новорожденного, – самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и цвета кожных покровов.

При оказании реанимационной поддержки ребенку доктор обязан соблюдать принцип “терапия – шаг за шагом”.

1-й этап реанимации младенца (шаг А, по I-ой букве английского слова airways – дыхательные пути) – восстановление свободной проходимости дыхательных путей и тактильная стимуляция дыхания.

Продолжительность данного шага составляет 20-25 с.

Действия врача на этом этапе последующие:

— отсасывание содержимого ротоглотки при появлении головы ребенка в родовых путях или немедленно после рождения;

— отделение ребенка от матери, не дожидаясь прекращения пульсации пуповины;

— укладывание ребенка под источник лучистого отопления;

— обтирание ребенка горячей стерильной пеленкой;

— отсасывание содержимого ротоглотки, а при присутствии мекония в околоплодных водах – санация гортани и трахеи ребенка под контролем прямой ларингоскопии;

— тактильная стимуляция дыхания (1-2 щелчка по пятке) при отсутствии самостоятельного дыхания после санации верхних дыхательных путей ребенка.

Последующая тактика врача находится в зависимости от состояния новорожденного. При появлении у ребенка адекватного дыхания, ЧСС более 100 уд/мин и ярко-розовых кожных покровов реанимационные мероприятия прекращают, ставят за ним постоянное врачебное наблюдение, вводят парентерально витамин К, прикладывают к груди матери.

В случае неэффективности реанимации (нерегулярное, сверхуностное дыхание, ЧСС меньше 100 уд/мин, цианоз и бледность кожных покровов) переходят ко 2-му этапу реанимации.

2-й этап реанимации младенца (шаг В, по I-ой букве английского слова breath – дыхание) – восстановление адекватного дыхания путем проведения искусственной или вспомогательной кондиционирования легких.

Продолжительность шага В составляет 20-30 с.

Доктор начинает свои действия с подачи новорожденному 60 % кислородно-воздушной смеси при помощи маски и саморасправляющегося мешка (частота дыхания 40 в мин. – 10 вдохов в течение 15 с). При неэффективности масочной ИВЛ приступают к эндотрахеальной интубации.

При присутствии медикаментозной кардиореспираторной депрессии в то же время с ИВЛ для стимуляции дыхания ребенку в сосуды пуповины вводят налорфин (0,01 мг/кг веса) или этимизол (1 мг/кг веса).

Последующая тактика врача находится в зависимости от эффективности этого этапа реанимации. При ЧСС от 80 до 100 уд/мин продолжают ИВЛ до получения ЧСС 100 уд/мин и более. При цианозе применяют 100 процентов кислород. При ЧСС меньше 80 уд/мин ИВЛ стоит продолжить и начать 3-й этап реанимации.

3-й этап реанимации младенца (шаг С, по I-ой букве английского слова cor – сердце) – поддержание и восстановление сердечной деятельности и гемодинамики. Доктор продолжает ИВЛ с использованием 100 % кислорода и в то же время проводит наружный массаж сердца на протяжении 20-30 с.

Техника внешнего массажа сердца сделан в ритмичном надавливании пальцами (указательным и средним или огромными пальцами, обхватив руками грудную клетку ребенка) на нижнюю треть грудины (чуть ниже этажа сосков) на глубину 1,5-2 сантиметра со средней частотой 120 сжатий в мин. (2 сжатия в сек.).

Последующая тактика врача находится в зависимости от результатов проведенных мероприятий. Если у ребенка ЧСС повысилась до 80 уд/мин и более массаж сердца прекращают, однако ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При сохранении у младенца ЧСС меньше 80 уд/мин или отсутствии сердцебиения в сочетании с цианозом или бледностью кожных покровов продолжают ИВЛ и массаж сердца на протяжении 60 с и начинают медикаментозную стимуляцию сердечной деятельности (0,1 миллилитра на 1 килограмм веса 0,01 % р-ра адреналина эндотрахеально или в вену пуповины).

В случае, если ч/з 30 с после введения адреналина ЧСС увеличилась до 100 уд/мин, массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления у младенца адекватного самостоятельного дыхания.

При неэффективном действии адреналина (ЧСС меньше 80 уд/мин) продолжают ИВЛ и массаж сердца, повторно вводят адреналин (при нужды – каждые 5 мин). Если состояние однаковорожденного улучшается (ЧСС более 80 уд/мин), то массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, а если не улучшается (ЧСС меньше 80 уд/мин), то ИВЛ и массаж сердца продолжают, вновь вводят адреналин и по показаниям – 1 из растворов для восполнения объема циркулирующей крови.

Реанимационные мероприятия прекращают после восстановления у ребенка адекватного дыхания и стабильной гемодинамики. Если на протяжении 20 мин после рождения на фоне адекватной терапии у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность, дальнейшую реанимацию не проводят.


Дезинтоксикационная терапия

December 26, 2011 No Comments

Инфузионно-трансфузионная терапия при легкой степени метроэндометрита проводится в объеме 1-1,5 л в сутки на протяжении 5-7 суток, при тяжелой форме – в объеме не наименее 2-2,5 л в сутки на протяжении 7-10 суток с введением растворов 2 раза в сутки.

При легкой степени заболевания вводят:

— изотонический р-р натрия хлорида (0,9 % 400 миллилитров);

— р-р глюкозы (5 % 500 миллилитров);

— аскорбиновую кислоту (5 % 5 миллилитров);

— витамин B1 (5 % 1 миллилитр);

— р-р кальция хлорида (1 % 200 миллилитров);

— р-р “Трисоль” (400 миллилитров).

При тяжелой степени метроэндометрита вводят:

—изотонический р-р (0,9 % 400 миллилитров);

— р-р глюкозы (5 % 500 миллилитров);

— р-р “Ацесоль” (400 миллилитров);

— гемодез (400 миллилитров);

— р-р кальция хлорида (1 % 200 миллилитров)

— аскорбиновую кислоту (5 % 5 миллилитров);

— витамин В1 (5 % 1 миллилитр);

— эуфиллин (2,4 % 10 миллилитров).

По показаниям используют плазму крови (200 миллилитров), альбумин (10 % 100 миллилитров) и гемотрансфузию.


Антибактериальная терапия

December 26, 2011 No Comments

На фоне проведения антибактериальной терапии обязателен прием противогрибковых препаратов (нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в день, дифлюкан по 1 капсуле в день) и эубиотиков после завершения курса лечения антибиотиками.

Лечение легкой степени метроэндометриоза проводят по одной из нижеприведенных схем.

Схема 1. Ампициллин (внутривенно 2 г в 200 миллилитров изотонического раствора 2 раза в день и внутримышечно по 1 г 4 раза в день) в сочетании с гентамицином (по 0,08 г 3 раза в день).

Схема 2. Цефамезин (внутривенно 2 г в 200 миллилитров изотонического раствора 2 раза в день и внутримышечно по 1 г 2 раза в день) в сочетании с гентамицином (по 0,08 г 3 раза в день).

Схема 3. Аугментин (внутривенно 1,2 г в 200 миллилитров изотонического раствора 2 раза в день) в сочетании с метрогилом (100 миллилитров внутривенно капельно).

При лечении тяжелой формы метроэндометрита используют одну из следующих схем.

Схема 1.

Метрогил (100 миллилитров 2 раза в день внутривенно)

Карбенициллина динатриевая соль (2 г в 200 миллилитров изотонического раствора 2 раза в день внутривенно и по 2 г 2 раза в день внутримышечно)

Гентамицин (по 0,08 г 3 раза в день внутримышечно).

Схема 2.

Метрогил (100 миллилитров 2 раза в день внутривенно)

Диоксидин (60 миллилитров 10 % раствора внутривенно)

Зинацеф (1,5 г в 200 миллилитров изотонического раствора внутривенно)

Гентамицин (по 0,08 г 3 раза в день внутримышечно)

Схема 3.

Метрогил (100 миллилитров внутривенно)

Аугментин (1,2 г в 200 миллилитров изотонического раствора внутривенно и ч/з 8 ч 0,6 г внутривенно струйно)

Схема 4.

Тиенам (0,5 г в 200 миллилитров изотонического раствора 3 раза в день внутривенно)

Гентамицин (по 0,08 г 3 раза в день внутримышечно)

После завершения парентерального введения антибиотиков показан пероральный прием препаратов на протяжении 7 суток – ципрофлоксацина (по 0,5 г 2 раза в день) или препаратов из группы антибиотиков-макролидов (макропен, клацид, рулид).


Послеродовой метроэндометрит

December 26, 2011 No Comments

Метроэндометрит является наиболее частым гнойно-септическим послеродовым заболеванием, которое чаще протекает в легкой форме, однако может иметь и тяжелое течение с развитием послеродового сепсиса. Метроэндометрит после процедуры кесарева сечения, чаще всего, протекает в тяжелой форме, с выраженной интоксикацией и парезом кишечника. Заболевание диагностируют на основании следующих данных:

— оценки общего состояния и степени выраженности интоксикационного симптомокомплекса;

— результатов обследования родильницы (термометрия каждые 3 ч, измерение АД не более редко 2 раз в день, измерение суточного или почасового диуреза, клинический и биохимический разбор крови, анализ мочи, бактериологические посевы крови, мочи, грудного молока, содержимого цервикального канала и носоглотки, коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ).

Клинические и лабораторные критерии оценки степени тяжести метроэндометрита

Критерии оценки

степени тяжести

Степень тяжести
легкая тяжелая
Факторы риска развития гнойно-септических заболеваний Могут иметь место Заболевание чаще развивается на фоне осложненного течения беременности и родов
Появление клинических

признаков заболевания

На 5-12-е сутки после родов На 2-3-е сутки после родов
Состояние больной Удовлетворительное Средней тяжести или тяжелое
Симптомы общей интоксикации Отсутствуют или слабо

выражены

Выражены
Температура тела Субфебрильная, возможно повышение до 38,5 °С, без ознобов 39 °С и выше, с ознобом
Кожные покровы, видимые слизистые оболочки Обычной окраски Гиперемированы или бледные
Язык Чистый, влажный Сухой, с белым налетом
Тахикардия В пределах 90 уд/мин Выражена, может наблюдать­ся брадикардия
Тахипноэ Одышка отсутствует Одышка
Живот Мягкий, обычно безболезненный Мягкий, болезненный в нижних отделах
Парез кишечника Отсутствует Может иметь место  после операции кесарева сечения
Матка Пальпируется увеличенная болезненная матка с нечетки­ми контурами, мягковатой или неоднородной консистен­ции, размеры не соответствуют дню послеродового пе­риода (субинволюция)
Лохии Сукровичные или кровянистые, с примесью гноя Гноевидные, с ихорозным запахом
Осмотр   с   помощью зеркал Гноевидные выделения из цервикального канала; гнойный налет на швах влагалища и шейки матки
Влагалищное исследование Цервикальный канал проходим для пальца за область внутреннего зева Матка увеличена, мягковатой или неоднородной консистенции, не соответствует темпам ее инволюции после родов, немного   болезненна   при пальпации; придатки не определяются, своды свободны Цервикальный канал проходим для пальца за область внутреннего зева. Матка увеличена, мягковатой или неоднородной консистенции,  не соответствует темпам ее инволюции после родов, резко болезненна  при  пальпации, параметрии инфильтрированы, придатки матки могут быть увеличены и болезненны
Данные УЗИ Матка неоднородной эхоструктуры, обычно увеличена, полость ее расширена и содержит гиперэхогенные вклю­чения на всем протяжении и жидкость
Динамика заболевания на фоне лечения Состояние   родильницы улучшается на 2-3-й день Симптомы  исчезают  постепенно, в течение 5-7 дней
Анемия Легкой степени Тяжелой степени
Лейкоцитоз До 9,0-12,0- 109/л 14,0-30,0  109/л
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево Незначительный Выраженный
Токсическая   зернистость нейтрофилов Отсутствует Имеет место
СОЭ Повышена Резко повышена
Протеинограмма Содержание общего белка в границах нормы или немного снижено Гипопротеинемия и диспротеинемия
Коагулограмма Тенденция к гиперкоагуляции Гиперкоагуляция,    возможно снижение уровня фибриногена

Главное место в лечении послеродового метроэндометрита занимает дезинтоксикационная и антибактериальная терапия; оно к тому же должно включать витамины, спазмолитики, антигистаминные средства, антиоксиданты, иммуномодуляторы, медикаменты для коррекции системы прекращения кровотечения и физиотерапевтические методы – местную гипотермию, электрофорез сернокислой магнезии или сернокислого цинка (7-12 процедур). Длительность терапии зависит от степени тяжести заболевания и составляет при легкой форме 7-10 суток, при тяжелой форме – не наименее 14 суток.


Лактационный мастит

December 26, 2011 No Comments

Клиническая картина мастита и выраженность интоксикационного симптомокомплекса определяется стадией заболевания (серозный, инфильтративный, флегмонозный, гнойный, гангренозный).

Диагностическими критериями мастита являются:

— начало заболевания на 2-4-й неделе после родов;

— ухудшение общего состояния, подъем температуры тела до 38-39°С с ознобом;

— болевые ощущения, появление локального уплотнения и гиперемии одной из молочных желез;

— повышение подмышечных лимфатических узлов на стороне поражения;

— лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ;

— патогенная флора при цитологическом и бактериологическом исследовании молока;

— сдвиг Рн молока в щелочную сторону;

— наличие инфильтрата при УЗИ молочной железы. Лечение серозного и инфильтративного мастита начинают при появлении I-х симптомов заболевания. Длительность и объем терапии определяются стадией процесса, характером возбудителя и ответной реакцией организма на проводимое лечение. Используют антибактериальные медикаменты, дезинтоксикационную терапию, иммунокоррекцию, нормализацию лактации, витаминотерапию, антигистаминные средства и антиоксиданты.

Антибактериальную терапию проводят по одной из следующих схем.

Схема 1. Внутримышечное введение ампиокса (по 1 г 4 раза в день) в сочетании с гентамицином (80 мг 3 раза в день).

Схема 2. Линкомицин (внутривенно капельно 1 миллилитр 30 процентов раствора в 200 миллилитров изотонического р-ра и внутримышечно по 1 миллилитр 2 раза в день).

Схема 3. Цефазолин (1 г в 200 миллилитров изотонического р-ра внутривенно 2 раза в день) в сочетании с внутримышечным введением гентамицина (80 мг 3 раза в день).

Схема 4. Аугментин (1,2 г в 200 миллилитров изотонического р-ра внутривенно медленно 2 раза в сутки на протяжении 3 суток, с последующим приемом лекарства по 0,125 мг 2-3 раза в день).

Инфузионния терапия проводится в объеме 1,2-1,5 л на протяжении 3 суток по одной из нижеуказанных схем.

Схема 1 Схема 2
Раствор Рингера (400 мл)

Раствор глюкозы (5 % 500 мл)

Раствор кальция хлорида (1 % 200 мл)

Эуфиллин (2,4 % 10 мл)

Раствор глюкозы (5 % 500 мл)

Гемодез (400 мл)

Раствор кальция хлорида (1 % 200 мл)

Эуфиллин (2,4 % 10 мл)

Нормализация лактации достигается частым кормлением грудью (без ручного сцеживания молока) и применением местной гипотермии (лед на молочную железу на 20-30 мин после кормления). При потребности уменьшения лактации возможно применять парлодел по раньше приведенной схеме.

Для повышения иммунологической резистентности организма используют:

— антистафилококковый гамма-глобулин (5 миллилитров внутримышечно 3 раза ч/з 1-2 дня);

— полиглобулин (3 миллилитра внутримышечно ч/з 1-2 дня);

— метилурацил (по 0,5 г 3 раза в день);

— пентоксил (по 0,025 г 3 раза в день);

— тактивин (внутримышечно 1 миллилитр 0,01 % раствора 1 раз в день).

Каждый день оценивают итоги проводимой терапии. При появлении у роженицы симптомов нагноения продемонстрировано хирургическое лечение на фоне продолжающегося медикаментозного излечения.


Лечение лактостаза

December 26, 2011 No Comments

Лечение лактостаза должно быть комплексным и включать использование антибактериальных и дегидратационных препаратов, и средств, улучшающих отток молока и нормализующих лактационную роль Лечебный эффект как правило манифестируется на 2-3-е сутки.

Антибиотики (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины) используют на протяжении 5 суток у родильниц из группы повышенного риска развития мастита. Лечение проводят по одной из схем.

Схема 1. Внутримышечное введение ампициллина (1 г 4 раза в день) в сочетании с гентамицином (80 мг 3 раза в день).

Схема 2. Цефазолин (внутривенно 1 г в 200 миллилитров изотонического раствора на протяжении 2-3 суток в сочетании с внутримышечным введением 1 г препарата 2-3 раза в день).

Дегидратационная терапия направлена на понижение притока молока, снятие отека молочных ходов и включает:

— небольшое ограничение потребления жидкости (до 1—1,5 л);

— прием эуфиллина (по 1 таблетке 3 раза в день) или внутривенное введение 10 миллилитров 2,4 % раствора эуфиллина;

— локальную гипотермию после кормления (лед к молочным железам на 20 мин).

Улучшение оттока молока достигается применением:

— но-шпы (внутримышечно 2 миллилитра 2 % раствора за 20 мин до кормления грудью 2 раза в день);

— окситоцина (подкожно 0,5-1 миллилитра 2-3 раза в день или эндоназально по 1-2 капли собственно перед кормлением грудью);

— воздействия ультразвуком на молочные железы.

Нормализацию выработки молока (при излишней лактации) производят при помощи:

— эндоназального электрофореза витамина В1;

— внутримышечного введения некрупных доз эстрогенов;

— перорального приема бромокриптина (парлодела) по 1 таблетке в день на протяжении 3 суток (для подавления лактации – по 1 таблетке 2 раза в день на протяжении 10-14 суток).


Лактостаз

December 26, 2011 No Comments

Диагностическими критериями лактостаза являются:

— болевые ощущения, резкое нагрубание обоих молочных желез на 3-4-е сутки после родов, затрудненный отток молока при сохраненной лактационной функции;

— умеренная боль молочных желез при пальпации, отсутствие участков локального уплотнения и покраснения кожи;

— удовлетворительное общее положение родильницы, вероятно кратковременное увеличение температуры тела до 38 °С. При лактостазе показаны мероприятия, направленные на:

— активное кормление грудью ребенка, без ручного сцеживания молока (молокоотсос используют в исключительных ситуациях);

— улучшение оттока молока;

— нормализацию выработки молока;

— профилактику мастита.


Ведение родильниц после операции кесарева сечения

December 26, 2011 No Comments

В послеоперационном периоде оценивают общее состояние родильницы, гемодинамические параметры, суточный (почасовой) диурез, становление продукции молока, инволюцию матки и функцию кишечника.

Лабораторные исследования (клинический и биохимический тест крови с определением гематокрита, тест мочи) проводят на 1-2-е и 5-7-е сутки после операции, перед выпиской родильницы (на 8-9-е сутки) при неосложненном течении послеоперационного периода. Перед выпиской родильнице должно быть проведено УЗИ.

Лечебная терапия после операции кесарева сечения включает антибиотики, анальгетики, инфузионную терапию, утеротоники и средства для предупреждения пареза кишечника.

Антибактериальную терапию проводят на протяжении 5-7 суток по нижеприведенным схемам.

Схема 1. Ампициллин (2 г внутривенно 2 раза в день на протяжении 3 суток, с последующим внутримышечным введением препарата) в сочетании с гентамицином (по 80 мг внутримышечно 3 раза в день).

Схема 2. Аугментин (ко-амоксиклав) (по 1,2 г внутривенно 2 раза в день в 200 миллилитров изотонического раствора на протяжении 3 суток, с последующим пероральным приемом по 0,375 г 2- 3 раза в день).

Схема 3. Цифран (100 миллилитров 0,2 % раствора внутривенно капельно 1-2 раза в день на протяжении 3 суток, с последующим пероральным приемом по 0,25 г 2-4 раза в день).

Антибиотики рекомендуется сочетать с внутривенным введением метрогила (по 100 миллилитров 2 раза в день на протяжении 3 суток).

Инфузионную терапию в объеме 1-1,2 л используют на протяжении 3 суток с целью ликвидации гиповолемии, улучшения реологических свойств крови, коррекции гемодинамических показателей и метаболических дисфункций. Введение альбумина и гемотрансфузию проводят при наличии показаний. Инфузионную терапию возможно проводить по следующим схемам.

Схема 1 Схема 2
Раствор глюкозы (5 % 400 мл)

Раствор аскорбиновой кислоты (5 % 5 мл)

Раствор Рингера (400 мл)

Мафусол (400 мл)

Эуфиллин (2.4% 10 мл)

Изотонический раствор (0,9 % 400 мл)

Плазма 200 мл

Раствор глюкозы (5 % 400 мл)

Раствор калия хлорида (4 % 200 мл)

Обезболивание проводится в I-е 2-3 сут после операции по назначению анестезиолога.

Предупреждение субинволюции матки включает локальную гипотермию (лед на низ живота 2-3 раза в день на 20-30 мин) и внутривенное внутримышечное или капельное введение окситоцина (1 миллилитр 1-2 раза в день на протяжении 3-5 сут).

Профилактику пареза кишечника начинают на 2-е сутки после операции. Она включает внутривенное введение препаратов калия (100-200 миллилитра 4 % раствора калия хлорида, 10-20 миллилитра панангина), 40-50 миллилитра 10 процентов гипертонического раствора натрия хлорида и подкожное введение 1 миллилитр 0,05 % раствора прозерина 2 раза в с>тки. Ч/з 30 мин после введения прозерина ставят гипертоническую клизму, на 3-й сутки – очистительную клизму.

С целью повышения иммунитета родильнице может оказаться назначен тактивин (0,01 % 1 миллилитр) или интерферон (по 0,5 миллилитра 2 раза в день эндоназально).


Кесарево сечение в нижнем сегменте матки

December 26, 2011 No Comments

Кесарево сечение является максимально распространенной родоразрешающей операцией и выполняется в интересах здоровья матери и зародыша по абсолютным и совокупности относительных показаний. Женщинам из группы риска по развитию гнойно-септических затруднений в послеоперационном периоде требуется с профилактической целью вводить антибиотики: цефазолин (однократно внутривенно 2 г и 100 миллилитров метрогила после пережатия пуповинного тяжа), аугментин (1,2 г внутривенно в начале операции) или амоксиклав (1,2 г внутривенно после пережатия пуповинного тяжа).

Выделяют следующие этапы операции.

1-й этап. Чревосечение выполняют поперечным разрезом по Пфанненштилю (разрез длиной 12 сантиметров по нижней складке живота, вскрытие апоневроза в поперечном направлении, разведение прямых мышц живота в стороны, рассечение брюшины в продольном направлении) или продольным разрезом (нижнесрединная лапаротомия).

2-й этап. Рассечение пузырно-маточной складки проводят после вскрытия брюшной полости, приподнимая пузырно-маточную складку пинцетом и надсекая ее на границе перехода на матку, затем в поперечном направлении рассекают ее в обе стороны; общая длина разреза составляет 12-13 сантиметра.

3-й этап. Вскрытие полости матки производят с осторожностью в нижнем сегменте матки небольшим поперечным разрезом на 1,5-2 сантиметра ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. После в рану вводят указательные пальцы обеих рук, аккуратно в поперечном направлении расширяют ее до 10-12 сантиметра и вскрывают плодный пузырь (если он цел).

4-й этап. Извлечение эмбриона. Рукой, введенной в полость матки, выводят головку эмбриона, надавливая на дно матки ч/з переднюю брюшную стенку. После извлекают эмбрион т подмышечные впадины. При тазовых предлежаниях в рану выводят газовый конец, за который извлекают зародыш. При поперечном положении зародыш извлекают за ножку. После пересечения пуповинного тяжа малыша передают акушерке.

5-й этап. Удаление плаценты. Его проводят рукой или подтягиванием за пуповину с последующей контрольной ревизией стен матки большой или салфеткой кюреткой.

6-й этап. Ушивание раны матки. Ее требуется начинать с углов ч/з все слои матки. Рану на матке как правило ушивают 2-мя рядами узловых кетгутовых мышечно-мышечных швов с расстоянием м/у швами не более 1 сантиметр. Она к тому же может оказаться ушита викрилом непрерывным однорядным (двухрядным) швом.

Дальше производится перитонизация шва брюшиной пузырно-маточной складки, которая подшивается непрерывным кетгутовым швом (на 1,5-2 сантиметра выше разреза на матке) к висцеральной брюшине, покрывающей матку. Этот шов нередко называют третьим рядом швов на матке.

7-й этап. Проверка брюшной полости. По окончании перитонизации проводят проверку гемостаза, туалет и ревизию брюшной полости с оценкой состояния яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и иных органов брюшной полости.

8-й этап. Ушивание передней брюшной стены наглухо с наложением асептической повязки.

9-й этап. Удаление кровяных сгустков из влагалища и обработка его дезинфицирующим раствором.

В течение всей операции кесарева сечения оценивают тонус матки. Для предупреждения выделения крови после извлечения эмбриона и плаценты внутривенно вводят утеротоники. После завершения операции требуется оценить объем кровопотери, число выделенной мочи и ее цвет.


Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

December 26, 2011 No Comments

Основными причинами выделения крови в последовом периоде являются:

— аномалии прикрепления последа (плотное прикрепление и приращения):

— неполное предлежание последа;

— задержка в полости матки плаценты из-за спазма внутреннего зева;

— гипотензия матки;

— разрывы мягких родовых путей;

— коагулопатии.

Независимо от причины выделения крови в последовом периоде основной операцией по остановке маточного выделения крови является манипуляция ручного отделения последа и выделения плаценты, которую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Приступать к операции требуется при объеме кровопотери 250 миллилитров и продолжающемся кровотечении, если отсутствуют симптомы отделения последа (при наличии таких признаков плацента выделяют наружными приемами). Манипуляция показана к тому же и при отсутствии кровотечения и признаков отделения последа на протяжении 30 мин после рождения зародыша.

Последовательность действий акушера при кровотечении в последовом периоде:

— оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери перед началом операции;

— начать внутривенное введение утеротоников и анестетиков;

— обработать руки доктора-акушера и наружные половые части тела роженицы;

— провести операцию ручного отделения последа и выделения плаценты;

— при выведении руки из полости матки внутривенно одномоментно ввести окситоцин или метилэргометрин (1 миллилитр в 20 миллилитров изотонического раствора);

— осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения;

— оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

— возместить кровопотерю путем введения кристаллоидов, желатиноля, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита);

— продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в течение не наименее 1 ч после операции;

— осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери;

— перевести родильницу в послеродовое отделение после нормализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.

— Операцию ручного отделения последа и выделения плаценты выполняют так:

— после подготовки операционного поля под внутривенным наркозом вводят правую руку во влагалище и полость матки;

– пилящими движениями правой руки отделяют плаценту от стены матки и левой рукой извлекают плацента наружу, потягивая за пуповину, не выводя правую руку из полости матки;

— проводят исследование полости матки, удаляют сгустки крови, обрывки оболочек и плацентарной ткани;

— оценивают целость стен матки и ее тонус (при хорошем тонусе стены матки обхватывают руку);

— выводят правую руку из полости матки;

— осматривают мягкие родовые пути, ушивают повреждения. Причины выделения крови в раннем послеродовом периоде:

— затруднения последового периода;

— сбой сократительной активности матки (наиболее частая причина);

— разрывы мягких родовых путей (матки, стен влагалища, промежности);

— приобретенные и врожденные коагулопатии.

Для остановки выделения крови в раннем послеродовом периоде используют ручное исследование полости матки, которое обязательно проводят на фоне введения утеротоников.

Последовательность действий доктора-акушера при кровотечении:

— оценка общего состояния родильницы и объема кровопотери;

— наружный бережный массаж матки с последующей местной гипотермией (лед на низ живота);

— внутривенное капельное введение окситоцина (1 миллилитр в 400 миллилитров изотонического раствора, скорость введения 30-40 капель в мин.);

— одномоментное внутривенное введение метилэргометрина (1 миллилитр в 20 миллилитров изотонического раствора);

— ручное исследование полости матки под внутривенным наркозом анестетиками короткого действия;

— осмотр мягких родовых путей, ушивание разрывов, введение в шейку матки 1 миллилитр окситоцина (энзапроста или метилэргометрина);

— повторная оценка общего состояния родильницы, показателей гемодинамики и объема кровопотери;

— возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показателей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; соотношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).

При продолжающемся кровотечении требуется применять рефлекторные и механические способы остановки выделения крови (тампон с эфиром в задний свод влагалища; наложение клемм по Бакшееву или Квантилиани, наложение – шва по Лосицкой). Отсутствие эффекта от проведенной лечения и кровопотеря, превышающая 2 % от веса родильницы, требуют чревосечения с целью удаления матки (без придатков) как источника выделения крови.

Ручное исследование полости матки проводят в малой операционной под внутривенным наркозом после соответствующей подготовки, на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.

Показаниями к операции ручного тесты полости матки являются:

— сомненье в целости плаценты;

— задержка доли последа и 2/3 плодных оболочек;

— наличие рубца на матке;

— проведенные в родах акушерские операции (наложение щипцов, наружно-внутренний поворот зародыша на ножку, плодоразрушающие операции);

— гипотоническое выделение крови в раннем послеродовом периоде;

— разрыв шейки матки III степени;

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в периоде изгнания.

Алгоритм исполнения этой операции следующий.

1. Левой рукой раздвигают половые губы, сложенную в виде конуса кисть правой руки вводят во влагалище, а после в полость матки. Левой рукой фиксируют матку ч/з стерильную подкладную на передней брюшной стенке.

2. Рука в полости матки обследует стены матки на всем их протяжении и удаляет обнаруженные сгустки крови, обрывки плацентарной ткани и оболочек.

3. Перед выведением руки из полости матки оценивают целость стен матки и ее тонус. При нормальном тонусе стены матки плотно охватывают руку акушера. Перед выведением руки одномоментно нужно внутривенно ввести метилэргометрин или окситоцин (1 миллилитр в 20 миллилитров изотонического раствора).

4. Проводят осмотр мягких родовых путей при помощи! зеркал и ушивание разрывов.

5. Оценивают общее состояние родильницы и объем кровопотери; возмещают кровопотерю.

6. При обнаружении разрыва матки срочно выполняет чревосечение, в ходе которого решают вопрос об объеме операции на матке (ушивание разрыва, удаление матки).