Гинеколог.УА

Неотложная помощь в гинекологии Category

Лечение трофобластической болезни

December 21, 2011 No Comments

Основным методом терапии пузырного заноса является опустошение матки при размерах опухоли до 14-16 недели гестации. При крупных размерах матки сперва проводится родовозбуждение, а после рождения пузырного заноса выскабливают полость матки. После удаления пузырного заноса понижается титр ХГ, восстанавливаются репродуктивная и менструальная функции. Наблюдение за больной производят на протяжении г. под контролем титра ХГ и рентгенографии легких.

При непрекращающихся у больной кровянистых выделениях после удаления пузырного заноса требуется искать симптомы деструирующего пузырного заноса или хориокарциномы.Потребность оказания скорой помощи появляется при появлении у больной обильного выделения крови и болей. При обильном маточном кровотечении по жизненным показаниям требуется произвести лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба. При крупных размерах матки опустошение ее проводится на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.

Появление болевого синдрома может оказаться связано с перекрутом лютеиновых кист яичников или их разрывом, что не является частой патологией. На наличие лютеиновых кист яичников указывают двухстороннее повышение яичников и клиническая картина пузырного заноса. При подозрении на малигнизацию пузырного заноса, при перекруте или разрыве лютеиновых кист показана экстирпация матки с придатками.

Клинически разграничить инвазивный пузырный занос и хориокарциному практически нереально. Для инвазивного пузырного заноса характерно наличие обильных кровоизлияний, для остановки которых требуется экстренное оперативное вмешательство. У 25 процентов больных из-за разрушения опухоли появляется внутрибрюшное выделение крови, которое развивается в 3 раза чаще при инвазивном пузырном заносе, чем при хориокарциноме. Для этого заболевания характерен с высокой скоростью нарастающий болевой синдром, который при хориокарциноме есть только у 18 процентов больных. Лютеиновые кисты встречаются практически у 1/2 больных. Частота метастазирования при этой болезни составляет от 27 до 59 %. Чувство тошноты, рвота, отеки нижних конечностей при инвазивном пузырном заносе встречаются нечасто, однако при злокачественных формах нередко развивается анемическое состояние, обусловленная кровотечением и интоксикацией.Д-з инвазивного пузырного заноса устанавливают на основании клинических данных, результатов эндокринной диагностики (определение уровня ХГ биологическим и радиоиммунным методами), гистологического исследования соскобов из полости матки, УЗИ и компьютерной томографии, и при помощи гистерографии и тазовой ангиографии, направленных на распознавание локализации и объемного тела в матке.Инвазивный пузырный занос в 70 процентов случаев требует срочного оперативного терапии в объеме экстирпации матки с придатками. Выскабливание полости матки противопоказано. Манипуляция необходима из-за особенностей роста опухоли (глубокая инвазия в миометрий с прорастанием и разрушением его сосудов). После операции проводится химиотерапия цитостатиками.

Клиническая картина хориокарциномы характеризуется основным очагом опухоли в матке и метастатическим поражением иных органов. Классическая картина этой болезни включает последующую симптоматику: повторяющиеся выделения крови с анемизацией, быстрое течение патологии, смертельный исход ч/з 6-7 месяца. Хориокарциному называют болезнью метастазов в связи с быстрой генерализацией процесса. Метастазирование случается гематогенным путем в легкие (у 75%), влагалище, кости, головной мозг, параметрии и иные части тела. Метастазы во влагалище чаще локализуются в нижней трети и имеют вид синюшных образований, на метастазирование в легкие указывают кашель и кровохарканье.

Неблагоприятные прогностические симптомы при хориокарциноме матки: длительность заболевания от последней менструации более 4 месяца, высокий титр ХГ в моче, несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, диаметр метастазов в легких более 2 сантиметра, наличие отдаленных метастазов.Типичная классическая картина заболевания помогает в диагностике хориокарциномы: высокий титр ХГ в моче (в 30-100 раз выше в сравнении с максимальными цифрами при гестации), перемены в легких при рентгенологическом исследовании, гистологическое обследование соскобов из полости матки, метастазы во влагалище.

Для терапии злокачественных форм трофобластической патологии используют хирургический способ, лучевую и гормональную терапию, химиотерапию.

При I стадии хориокарциномы, ограниченной пределами матки, в качестве основного способа терапии применяют химиопрепараты. Показаниями к хирургическому лечению являются угроза перфорации матки опухолью, крупные размеры матки, неэффективность химиотерапии. Объем операции – экстирпация матки с придатками.

При II стадии процесса с метастазами во влагалище, параметрии, маточные трубы и яичники хирургическое лечение проводится лишь по жизненным показаниям в связи с маточными кровотечениями. Предпочтительным методом терапии является комбинированная химиотерапия (или лучевая терапия при противопоказаниях к химиотерапии).

При III стадии процесса с метастазами в легкие прогноз заболевания плохой, главное лечение – химиотерапия.При ЧЕТВЕРТЫЙ стадии процесса с метастазами в жизненно важные части тела используют интенсивную комбинированную терапию с короткими интервалами м/у курсами. Для терапии применяют цитостатики: лейковорин, метотрексат, этопозид, винкристин, циклофосфан, блеомицин, дактиномицин, цисплатин, винбластин, адриамицин. Схема терапии и дозы препаратов определяются степенью риска формирования резистентности опухоли к лечения и могут проводиться в графике поли- и монохимиотерапии.

Показателем успешного терапии хориокарциномы является уменьшение содержания ХГ в моче, а после и полное его исчезновение. После окончания терапии в период ремиссии проводят клиническое наблюдение за больными с определением титра ХГ. В состоянии ремиссии больные получают профилактическую химиотерапию – 3 курса с промежутком в 4 недели.

Неудовлетворительные результаты терапии хориокарциномы требуют проведения профилактических мер после удаления пузырного заноса у больных из группы риска (возраст старше 40 лет, большое количество беременностей, крупные лютеиновые кисты, высокий титр ХГ до удаления пузырного заноса и после операции).

Профилактическая химиотерапия проводится на протяжении 2 лет, а активное наблюдение за больными трофобластической болезнью – на протяжении 5 лет.


Диагностика трофобластической болезни

December 21, 2011 No Comments

Основными методами диагностики являются: симптомы гестации, данные гинекологического исследования, определение титра ХГ, УЗИ и гистологическое обследование соскоба из полости матки.


Клиника трофобластической болезни

December 21, 2011 No Comments

Проявления трофобластической патологии изучены довольно детально. Все ее формы имеют принципиально сходную клиническую картину.

Основным симптомом является выделение крови, связанное с распадом опухоли; характерными являются непрекращающиеся содержащие кровь выделения после удаления пузырного заноса. К меньше постоянным симптомам относятся болезненные ощущения в низу живота. Особенностью этой патологии является выраженная тенденция к метастазированию. При любой форме заболевания есть отдельные различия в клинической картине.

Симптоматика пузырного заноса не во всех случаях отчетливо выражена: у 6,4 процента больных д-з устанавливают лишь в ходе искусственного прерывания беременности. Первым признаком заболевания является раннее появление кровянистых выделений при малых сроках гестации. У 10-35 процента больных заболевание протекает с выраженным ранним токсикозом беременных. У 50-86 процента пациенток имеет место несоответствие предполагаемого срока гестации габаритам матки. Перерастяжение матки приводит к болям в низу живота. Альбуминурия и отеки нижних конечностей тоже являются частыми симптомами пузырного заноса. У 30-40 процента женщин отмечается образование двусторонних лютеиновых кист с возможными осложнениями в виде их разрыва или перекрута ножки.

Самопроизвольное прекращение пузырного заноса чаще наступает на 16-20-й нед., однако может произойти и на более ранних сроках гестации. Пузырный занос может рецидивировать, развиться в инвазивный пузырный занос или хорионэпителиому. Прогностически неблагоприятными признаками возможного озлокачествления пузырного заноса являются: крупные размеры матки, высокий титр ХГ, лютеиновые кисты яичников более 6 сантиметров в диаметре, возраст больных старше 40 лет, тяжелый ранний гестоз беременных.


Этиология и патогенез трофобластической болезни

December 21, 2011 No Comments

Единое мнение об этиопатогенезе заболевания отсутствует.

Выдвинутые теории включают:

1) первичную патологию яйцеклетки с ее смертью к 5-й неделе беременности и продолжающейся пролиферацией клеток Лангханса и плазматических клеток;

2) перемены материнского организма (децидуальный эндометрит, гормональные нарушения со понижением экскреции эстрогенов);

3) вирусную теорию опухолей;

4) нарушения клеточного иммунитета.

По классификации ВОЗ (1989 г.), выделяют следующие формы трофобластической патологии:
— пузырный занос;
— инвазивный пузырный занос;
— хориокарцинома (хорионэпителиома).

Плодное яйцо при пузырном заносе превращается в гроздевидный конгломерат, в коем любой из пузырьков представляет измененную ворсинку. Наблюдаются существенное повышение размеров ворсинок хориона с отеком, отсутствие в них сосудов, гиперплазия хориального эпителия. Пузырному заносу может подвергнуться все плодное яйцо или его часть. Инвазивный пузырный занос приводит к прорастанию пузырной тканью всей толщи миометрия, развитию глубокой инвазии клеток хориального эпителия в стены сосудов с интенсивной пролиферацией трофобластических элементов.Хориокарцинома (хорионэпителиома) – злокачественная форма новообразовании, сначала растущая в виде узла в месте имплантации плодного яйца. Отличается выраженным полиморфизмом с частыми митозами в клетках Лангханса, не содержит кровеносных сосудов, напоминает гематому.


Трофобластическая болезнь

December 21, 2011 No Comments

Посреди злокачественных болезней гениталий трофобластические патологии составляют 1-1,5 процента. Основной особенностью этой болезни является обязательная ее связь с беременностью, при этом латентный период после завершения последней беременности может оказаться коротким или длиться немало лет. Эти новообразования развиваются из клеток трофобласта, которые, обладая высокой активностью, имеют все симптомы злокачественных клеток.


Диагностика внутрибрюшнго кровотечения при апоплексии яичника

December 21, 2011 No Comments

При влагалищном исследовании находится нормальных размеров или легонько увеличенная матка плотной консистенции, увеличенный или нормальных размеров болезненный яичник. При значительном кровоизлиянии в область придатков матки определяется образование, похожее на кисту яичника. При значительном кровотечении в брюшную полость пальпация матки и при-датков затруднена в связи с раздражением брюшины.

Заключение устанавливают на основании:
— тщательно собранного анамнеза (отсутствие задержки менструации, признаков гестации, наружного выделения крови, отрицательные биологические реакции на беременность);
— жалоб больной (резкие болезненные ощущения в низу живота посреди полного благополучия, часто в сер. менструального цикла);
— данных влагалищного исследования.


Клиника внутрибрюшнго кровотечения при апоплексии яичника

December 21, 2011 No Comments

Клиника обусловлена интенсивностью внутреннего кровотечения и болевым синдромом. Различают анемическую, болевую и смешанную формы заболевания. Заболевание характеризуется острым началом, появлением неожиданных, порой весьма сильных колик в низу живота, с преимущественной локализацией на стороне пораженного яичника. Приступ колик может сопровождаться рвотой и тошнотой. При осмотре пациент отмечаются напряжение мышц передней брюшной стены, резко выраженные признаки раздражения брюшины. При перкуссии определяется свободная жидкость в брюшной полости, при обильном кровоизлиянии – положительный френикус-признак и явления коллапса.


Внутрибрюшные кровотечения при апоплексии яичника

December 21, 2011 No Comments

Из причин внутренних кровотечений 0,5-2,5 процента приходится на апоплексию яичника. Апоплексия яичника – патологическое кровотечение в ткань яичника и кровоизлияние из него в брюшную полость. Эта болезнь составляет 0,3 процента от всех гинекологических болезней. Причины апоплексии яичника целиком не выяснены; провоцирующими моментами могут быть повреждения, физическое напряжение, воспалительные процессы в яичнике и др. В большей части случаев апоплексия яичника наблюдается в возрасте максимальной половой активности женщины. Апоплексия яичника может случиться в любой день менструального цикла или после задержки менструации, однако чаще появляется в сер. цикла или перед менструацией.


Лечение больных с внематочной беременностью

December 21, 2011 No Comments

Лечение больных с внематочной беременностью постоянно хирургическое. Оно включает: операцию, ликвидацию кровотечения, реабилитационные мероприятия по сохранению репродуктивной функции. Последовательность проведения лечебных мероприятий зависит от характера прерывания трубной беременности, тяжести состояния пациент, возраста, сопутствующих соматических и гинекологических болезней, желания пациент сохранить репродуктивную функцию.

При разрыве маточной трубы или трубном аборте со существенной кровопотерей мероприятия обязаны быть активными. Тяжелое положение пациент, находящейся в состоянии геморрагического шокового состояния, требует немедленного проведения реанимационных мероприятий и подготовки к процедуры (определение группы крови и ее резус-фактора, гемотрансфузия, искусственная вентиляция легких). Число переливаемой крови (или реинфузия) определяется по величине кровопотери и состоянию пациент. Одновременно с реанимационными мероприятиями выполняют чревосечение, останавливают кровоизлияние путем наложения зажимов на мезосальпинкс и маточный угол трубы и прошивания их сосудов.


Диагностика прогрессирующей трубной беременности

December 21, 2011 No Comments

Выявление прогрессирующей внематочной гестации трудна в связи с тем, что она нарушается в ранние сроки (4-6 недели) из-за отсутствия условий для формирования эмбрионального яйца в маточной трубе. Так или иначе в организме девушки появляются перемены, свойственные гестации: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки, повышение и размягчение матки. УЗИ подтверждает наличие опухолевидного образования в области придатков матки.При подозрении на внематочную беременность применяют УЗИ, хотя достоверность его невелика.

Гистеросальпингография позволяет выявить в маточной трубе полость, которая заполнена контрастным веществом и имеет серповидную Формупри лапароскопии или кульдоскопии к тому же возможно диагностировать трубную беременность и удалить трубу. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия после выскабливания полости матки обнаруживают децидуальную ткань без элементов хориона, клетки Ариас-Стеллы.

Гормонобиологические реакции при трубной гестации подтверждают факт гестации, однако не ее локализацию; содержание ХГ в моче ниже, чем при маточной гестации.При гинекологическом исследовании и осмотре в зеркалах при трубном аборте у больной отмечаются цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, скудные кровавые выделения. Величина матки не соответствует сроку задержки менструации (ее размеры менее). В области придатков матки как правило с одной стороны пальпируется опухолевидное образование, ограниченно подвижное, умеренно болезненное, с нечеткими контурами; смещение шейки матки болезненное. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, пальпация его болезненна. Более того, для трубного прерывания беременности характерно повышение размеров маточной трубы и перитубарной гематомы в сравнении с предыдущими исследованиями.

Биопсия брюшной полости ч/з задний свод влагалища при нарушенной трубной гестации позволяет получить темную кровь с мелкими сгустками. Если темной крови в пунктате нет, то это, так или иначе, не исключает наличия внематочной гестации. Если при биопсии игла попадает в сосуд, то полученная кровь без труда свертывается. Дифференциальная выявление трубной гестации проводится с абортом малого срока гестации, острым воспалением придатков матки, апоплексией яичника и острым аппендицитом