Гинеколог.УА

Септический аборт Category

Тактика врача при септическом аборте

December 21, 2011 No Comments

1. Постановка диагноза. Д-з устанавливается на основании данных об имевших место аборте при сроке гестации 12-13 недели, невысокой лихорадке, кровопотере, тахикардии, результатов специального анализы, подтверждающих наличие воспалительных явлений в матке (эндометрите), и на основании симптомов неполного выкидыша (структурные перемены шейки матки, болезненность и повышение матки, наличие за внутренним зевом частей эмбрионального яйца, умеренных кровянистых выделений). Неполный инфицированный внебольничный аборт при сроке гестации 12-13 недели.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Нужные дополнительные методы анализы (посев из цервикального канала, уретры), клинические тесты крови и мочи, УЗИ. Динамическое наблюдение за общим самочувствием больной, артериальным давлением, частотой дыхания и пульса, почасовым диурезом. Максимально безопасным является консервативно-выжидательный способ терапии при опасном для жизни кровотечении – опустошение матки от эмбрионального яйца.

Последовательно проводятся:
— интенсивная антибактериальная подготовительная терапия 2-мя антибиотиками широкого спектра действия (предпочтительны цефалоспорины или полусинтетические средства группы пенициллинов — ампициллин, ампиокс в сочетании с аминогликозидами, гентамицин и метрогил в максимальных терапевтических дозах) внутривенно и внутримышечно после взятия мазков и биосубстратов для определения флоры и чувствительности с последующей сменой антибиотиков согласно с антибиотикограммой;

— инфузионная терапия путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов (растворы Рингера – Локка, полифера, полиглюкина, реополиглюкина, полиионные растворы, полидез, гемодез, альбумин, нативная или сухая плазма, протеин), гемотрансфузия по показаниям; общее число вводимых растворов не наименее 1,5-2 л;

— витаминотерапия (аскорбиновая к-та с унитиолом, вит. группы В);

— десенсибилизирующая терапия (димедрол, тавегил, пипольфен), снотворные, транквилизаторы, кардиотонические препараты, постельный график;

— отсроченное на 12-24 ч (после стабилизации температуры тела и улучшения общего состояния больной) бережное опустошение матки от зараженных остатков или эмбрионального яйца абортцангом и тупой кюреткой методом in situ под внутривенным обезболиванием (калипсол, диприван);

Примечание. При обильном и продолжающемся кровотечении (более 400-500 миллилитра) по жизненным показаниям нужно сразу выполнить удаление абортцангом свободно лежащую часть эмбриона и кюретаж тупой кюреткой, одновременно провести антибактериальную и инфузионную терапию, при потребности — гемотрансфузию. При большом сроке гестации (более 15-16 недели), наличии зародыша в матке и невозможности одномоментного ее опорожнения, не дожидаясь снижения температуры тела, больной назначают родовозбуждение с внутривенным введением простагландинов, окситоцина и спазмолитиков по классической схеме.

Одновременно проводят интенсивную терапию небольшими дозами кортикостероидов.- использование после кюретажа сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрил), местно — лед на низ живота, постельный график. Интенсивная антибактериальная, общеукрепляющая, инфузионная, противовоспалительная терапия продолжается до клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей. Выписка из стационара не раньше чем ч/з 12-13 суток после операции.


Лечебная тактика при септическом аборте

December 21, 2011 No Comments

Лечение больных с септическими абортами должно быть сильным и многокомпонентным.

Оно должно включать:
— проведение предоперационной подготовки или комплекса реанимационных мероприятий;
— хирургическое удаление основного источника инфекции;
— интенсивную послеоперационную терапию основного заболевания и его осложнений;
— реабилитационные мероприятия на госпитальном этапе;
— постгоспитальную реабилитацию и диспансерное наблюдение больных.

Патогенетическая предоперационная (или реанимационная) подготовка больных включает:
— ликвидацию гиповолемии и гиповолемического шокового состояния введением коллоидных и кристаллоидных растворов;
— стабилизацию гемодинамических показателей введением крупных доз глюкокортикоидов, вазопрессоров, кардиотонических средств, витаминов;
— антибактериальную терапию 2-мя-3-мя антибиотиками широкого спектра действия, использование ингибиторов протеаз с целью профилактики травмы тканей и потенцирования действия антибиотиков;
— при потребности форсирование диуреза применением осмодиуретиков и спазмолитиков;
— введение поливалентной противогангренозной сыворотки при подозрении на анаэробный сепсис;
— постоянное насыщение организма кислородом, при нарастающей воздухообменной недостаточности – раннюю и длительную искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое удаление основного источника инфекции при септическом аборте предполагает экстирпацию матки с удалением маточных труб, ревизию и дренирование брюшной полости в максимально ранние сроки после постановки диагноза “сепсис”, независимо от варианта его течения. Необходимым условием является стабилизация центральной гемодинамики для успешного проведения анестезиологического пособия и самой манипуляции. На протяжении 2-3 ч при перитоните и 6-8 ч при иных вариантах сепсиса обязан быть решен вопрос о возможности исполнения манипуляции или об отказе от нее.Отказаться от исполнения оперативного лечения нужно при терминальном состоянии пациент или прогрессирующем ДВС-синдроме. В прочих ситуациях гнойно-септические перемены в самой матке, нарушение перфузии “органов-целей”, пиемические очаги так значительны, что консервативными мероприятиями никогда не удается целиком ликвидировать инфекцию, потому больные обречены на развитие хрониосепсиса или на полиорганные поражения.

Процедура удаления воспалительно-измененных гениталий представляет инженерные трудности. Матка постоянно бывает дряблой, при наложении зажимов травмируется, нарывы в области придатков, малом тазу и клетчатке параметриев затрудняют их мобилизацию и ориентацию со смежными органами. Нарывы располагаются в близком соседстве с мочеточниками, которые могут пережиматься гнойниками. Повышенная кровоточивость затрудняет порой исполнение процедуры в полном объеме. К тому же, при удалении основного источника инфекции облегчается лечение ее осложнений. При септикопиемии за удалением матки необходимы вскрытие, проверка и дренирование пиемических очагов, и тщательный уход и санация возможных источников образования метастатических гнойных очагов (катетеризированные вены, дренажные отверстия, культя влагалища и др.).

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде предполагает:
— продолжение антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия с соблюдением главных правил их использования (сочетание тиенама, меронема, аугментина с метрагилом, нитрофуранами, антигрибковыми и другими антипротозойными препаратами);
— интенсивную инфузионную терапию, которая проводится как в ходе манипуляции, так и после нее в палате реанимации с учетом регуляции всех видов обмена (введение аминокислот, кровезаменителей, коллоидных и кристаллоидных растворов, белков, временами гемотрансфузии);
— детоксикационную терапию: гемосорбцию со II-го дня после манипуляции (3-6 сеансов ч/з день), ГБО (5-6 сеансов), УФО крови со II-го дня после манипуляции каждый день (8-10 сеансов), внутривенное введение 5 процентов р-ра унитиола с аскорбиновой кислотой 2-3 раза в сутки с целью улучшения окислительно-восстановительных процессов, увеличения бактерицидной активности сыворотки крови, улучшения процессов тканевого дыхания, ликвидации гипоксии, улучшения микроциркуляции, функции паренхиматозных органов и моторики кишечника;
— использование антигистаминных препаратов (супрастин, димедрол и др.) для обеспечения седативного, противоотечного и антигистаминного эффектов;
— увеличение резистентности организма к инфекции путем введения антистафилококкового глобулина, антистафилококковой плазмы, тималина, полиглобулина, Т-активина, проведения УФО крови;- продолжение гормональной терапии в убывающих дозах (гидрокортизон, преднизолон) в период реконвалесценции, в особенности при септикопиемии;
— использование гепарина по 5000 ЕД с промежутком 6 ч для улучшения реологических свойств крови и профилактики процессов тромбообразования, и с противовоспалительной целью;
— использование кардиотонических и кардиостимулирующих средств (кокарбоксилаза, сердечные гликозиды, курантил, АТФ, дигоксин, цитохром С, комплекс витаминов) для стабилизации сердечной работы и показателей ЭКГ;
— улучшение моторики кишечника с I-х дней после манипуляции путем использования стимулирующих перистальтику кишечника средств, ГБО, перидуральной блокады, липолитических ферментов, лечебной гимнастики, полноценного питания и др.;
— продолжение сбалансированной по объему и составу инфузионной терапии, ежедневные сеансы гемосорбции, ГБО, УФО крови при формирующейся почечной недостаточности, отсутствии эффекта от мероприятий по форсированию диуреза; при нарастающих и критических показателях азотемии – сеансы гемодиализа;
— введение гепатотропных средств (глутаминовая кислота, эссенциале, рибоксин, корсил), желчегонных средств и спазмолитиков, препаратов калия, ферментов при явлениях ОПЕЧН с целью улучшения функции печени;
— раннее использование общего и локального ультрафиолетового облучения, лекарственного электрофореза, фонофореза, лечебной гимнастики, фитотерапии.Реабилитационные мероприятия на госпитальном этапе после периода клинического выздоровления включают:
— лечение остаточных явлений ОПН, ОПЕЧН, пневмонии, посттромбофлебитического симптомокомплекса, миокардиодистрофии, локальных инфильтратов и астеновегегативных нарушений в специализированных отделениях и центрах реабилитации на протяжении 1-1,5 месяца;
— рекомендация гепатотропных и сердечно-сосудистых средств, витаминов, физиотерапии, фитотерапии, полноценной диеты, ЛФК, которые способствуют предупреждению развития хрониосепсиса.

Больные с генерализованными формами инфекции нуждаются на протяжении 3 месяца в лечебных мероприятиях, направленных на профилактика рецидивов заболевания и лечение остаточных проявлений сепсиса (лечение у гинеколога и иных специалистов – эндокринолога, терапевта, отоларинголога, хирурга, психиатра, невропатолога). Появление у пациент озноба, высокой температуры тела, слабости, головных колик и колик в суставах свидетельствует о рецидивесепсиса, требует срочной транспортировки в больницу и проведения интенсивной терапии. Лечебные мероприятия при остаточных проявлениях сепсиса включают противовоспалительную противорецидивную терапию, физиотерапию, фито-, игло- и рефлексотерапию, общеукреп-ляющее лечение, регуляцию режима усилий и отдыха, санаторно-курортное и бальнеолечение (сероводородные и родоновые ванны не раньше чем ч/з г.). Постгоспитальная реабилитация и диспансерное наблюдение больных. Перенесшие локализованные формы ГСИ нуждаются в продолжении противовоспалительного лечения амбулаторно с включением повторных курсов физиотерапии, биостимуляторов, витаминотерапии, с коррекцией менструальной функции на протяжении 2-3 месяца, в санаторно-курортном и бальнеолечении (не раньше чем ч/з 6 месяцев после лечения).Все больные, перенесшие септический процесс, обязаны находиться под наблюдением доктора женской консультации и районной поликлиники на протяжении 3 лет. Они каждый год обязаны проходить стационарное или амбулаторное обследование (клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, флюорограмма, бактериологический посев мочи, крови, отделяемого из цервикального канала, функциональные пробы почек, печени).

Лечебные мероприятия в период диспансерного наблюдения обязаны быть направлены на лечение нейроэндокринных нарушений, расстройств генеративной и менструальной функций, сформировавшейся органной болезни. Снятие с учета пациент производится ч/з 3 г. при отсутствии у нее рецидивов заболевания, при восстановлении трудоспособности и отсутствии органических изменений в половых и иных органах.


Послеабортный перитонит

December 21, 2011 No Comments

Появляется при повреждениях матки и органов брюшной полости или при распространении микробов из матки на брюшину лимфогенным, гематогенным путем или ч/з маточные трубы, чаще целого при криминальных вмешательствах с целью прекращения гестации. Течение послеабортного перитонита имеет ряд особенностей в связи с тем, что это динамически развивающийся процесс, переходящий из отграниченного (местного), чаще серозного, в разлитой (общий) фибринозно-гнойный или гнойный. Местный перитонит – следствие распространения инфекционного процесса из инфицированной матки в I-е 2-3 сут, в то время как разлитой перитонит развивается на протяжении некоторого количества часов при перфорации матки с травмой (или без нее) органов брюшной полости (мочевого пузыря, кишечника, брыжейки, сальника), пиовариума, пиосальпинкса, абсцессов малого таза, при задержке зараженных частей эмбриона на протяжении продолжительного времени (1-2 недели).

Действие патогенных микроорганизмов на брюшину проявляется ответной гиперергической реакцией в виде отека, гиперемии, экссудации с образованием фибринозных налетов. Эндо- и экзотоксины возбудителей усиливают интоксикацию с нарушением и дискоординацией обменных процессов, рефлекторными изменениями деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, угнетением активности желудочно-кишечного тракта, истощают энергетические ресурсы с постепенным развитием необратимых изменений в организме больной. Только своевременная постановка диагноза, осуществление адекватного хирургического и интенсивного терапии могут обеспечить благоприятный прогноз.

В диагностике послеабортного перитонита имеют значение следующие скрининг-признаки и лабораторные данные.

1. Жалобы больных: увеличение температуры тела (более 38 °С), озноб, неожиданные прогрессирующие и резкие болезненные ощущения в животе, общая слабость, икота, чувство тошноты, рвота, болезненное и учащенное мочеиспускание, метеоризм, жидкий стул, потребность поиска вынужденного положения.

2. Появляется при любом сроке гестации.

3. Метод криминального вмешательства: внутриматочное введение металлических или деревянных предметов, инструментов для опорожнения матки, наконечников, введение токсических рас-i воров.

4. Срок госпитализации: на протяжении I-х 2-3 ч или 2-3 суток от момента вмешательства или при появлении сильных болей в животе.

5. Общее состояние больных тяжелое, с прогрессирующим ухудшением, обусловленным нарастающей интоксикацией организма.

Характерными ее признаками являются:
— дисфункции с позиции ЦНС (заторможенность сознания, порой эйфория, неадекватность поведения, галлюцинации, явления психоза, бред), резкая слабость, быстрая утомляемость, цианотичность или землистость кожных покровов, субиктеричность склер и кожи, тахипноэ -до 36-40 дыханий в мин., тахикардия – до 120-150 уд/мин с пониженными свойствами пульса, акроцианоз, вынужденное положение (на спине), усиление болей при движеньи;
— дисфункции моторной деятельности кишечника: чувство тошноты, рвота, икота, рвотные многих застойного характера и цвета кофейной гущи с гнилостным, а после каловым запахом, язык суховат или сухой, с налетом темно-коричневого цвета, губы сухие, ощущение сильной жажды, парез кишечника, вздутие петель кишечника, затрудненное дыхание из-за поднятой диафрагмы, напряжение брюшной стены с положительными симптомами раздражения брюшины, отсутствие отхождения газов, жидкий стул, появление шума плеска при аускультации кишечника и отсутствие перистальтики кишечника, притупление звука (экссудат) в отлогих местах;
— печень может выступать из-под края реберной дуги, край ее болезненный (токсическое поражение), селезенка не пальпируется из-за напряжения брюшной стены;
— тоны сердца приглушены, функциональный систолический шум на верхушке, на ЭКГ синусовая тахикардия с признаками электролитных дисфункций;
— в легких ослабленное дыхание, застойные явления.

6. Высокая температура тела (39-40 °С) сохраняется и носит гектический характер.

7. Зародыш или части зародыша чаще всего располагаются в матке; при ее перфорации могут быть ущемлены в перфорационном отверстии петли кишечника, огромной сальник, мочевой пузырь; в матке и брюшной полости могут быть оставлены инородные тела.

8. При гинекологическом исследовании информация скудная из-за напряжения брюшной стены: матка плохо контурируется, резко болезненное движенье матки за шейку, время от времени определяется конгломерат опухоли, содержащий матку, придатки, подпаявшиеся петли кишечника и сальника, болезненность при пальпации крестцово-маточных связок, пастозность или выпячивание заднего свода из-за скопившегося выпота, который может смещать матку кверху и в стороны. При имевшем место криминальном вмешательстве цервикальный канал раскрыт на 2-3 сантиметра, выделения из матки гнойные или кровянистые, с ихорозным запахом.

9. Придатки матки не определяются из-за напряжения передней брюшной стены. При наличии перфорации тубоовариального образования пальпируется плотный болезненный конгломерат без четких контуров, выявляются высокое его расположение из-за подпаянных петель кишечника и сальника, инфильтрация тазовой брюшины и области боковых сводов, порой доходящая до стены таза.

10. Суточный и почасовой диурез снижен за счет существенной гиповолемии и дисфункции фильтрационной функции почек из-за интоксикации.

11. Выраженной анемизации не наблюдается, если нет перфорации матки со существенным внутренним кровотечением, однако есть существенный лейкоцитоз (до 12,0-26,0 • 109/л) с увеличением числа нейтрофилов, появлением юных, незрелых форм лейкоцитов, исчезновением эозинофилов, уменьшением числа лимфоцитов и моноцитов, увеличение СОЭ и ЛИИ (более 12). Возникает токсическая зернистость нейтрофилов. Крайне неблагоприятный прогностический симптом – лейкопения в сочетании с лимфо- и моноцитопенией.Дисфункции белкового обмена, обусловлены обширным гнойным процессом и интоксикацией. Возникающая диспротеинемия из-за повышенного катаболизма белков, дисфункций проницаемости стенки сосудов и белково-образовательной функции печени характеризуется понижением содержания общего белка в крови (до 50 г/л), существенным уменьшением числа альбуминов, покидающих русло (34-35 г/л); из печени в русло поступают глобулиновые фракции, число которых серьезно повышено, в основном за счет глобулинов, содержащих неспецифические и специфические а/т.Высокое содержание в крови С-реактивного белка в течение всего острого периода – свидетельство деструктивных процессов в организме больной.

Наблюдается метаболический алкалоз, уменьшается концентрация калия, растет концентрация натрия, случается дисфункция коры надпочечников, выражающаяся в относительном повышении содержания 17-дезоксикортикосоединений, понижается уровень общих липидов (до 3,3 г/л), являющихся основным энергетическим ресурсом организма.Выявляется важное подавление активности макрофагального звена иммунологического гемостаза: снижаются количество и функциональная активность Т-лимфоцитов с одновременным повышением уровня ЦИК, компенсаторно повышается уровень IGG, в особенности в I-е сутки заболевания при низкой концентрации IGM.В аскорбатной окислительно-восстановительной системе отмечаются снижение числа восстановленных форм аскорбиновой к-ты и существенное повышение числа ее окисленных форм с повышением коэффициента АК/ОФ в 2-2,5 раза.Тест мочи: низкая относительная плотность, высокое содержание белка (время от времени 1 г/л и более), лейкоцитурия, эритроцитурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, часто бактерии.12. Морфологическая картина. Первым локальным ответом на инфекционную агрессию (реакция на экзотоксины бактерий) являются отек, набухание и глыбчатый распад коллагеновых волокон. Нагноительный процесс в брюшной полости способствует развитию высокой всасывающей способности брюшины: всасываются токсины белковой природы (альбумин), достигающие общего кровотока, и токсины кристаллоидного характера, способные как изо-лированно, так и в разных сочетаниях вызывать резкую антигенную перестройку организма – стресс из-за повышения продукции гистамина, гепарина, серотонина, аммиака. Они с высокой скоростью и в большом числе поступают в печень, нарушая ее дезинтоксикационную функцию. Всасываются как продукты извращенного белкового обмена (полипептиды, тканевые протеазы), образующиеся при разрушении бактерий, так и сами бактерии – живые и умершие.


Септический шок

December 21, 2011 No Comments

Септический коллапс (СШ) может осложнить течение как локализованных форм ГСИ после аборта, так и любой генерализованной формы этой инфекции. Вызвать развитие СШ могут любые хирургические вмешательства (выскабливание полости матки, хирургическая обработка гнойных полостей, ран, активная антибактериальная 1ерапия, приводящая к бурному лизису бактерий, родовая работа и др.). При этом микробная инвазия в сочетании с повреждением у больных иммунной системы и гуморальной регуляции с большой скоростью приводит к нарушению адекватности перфузии тканей оксигенированной кровью из-за развития тяжелых системных расстройств. Появляются поражения паренхиматозных органов с нарушением их функции: о. почечная недостаточность (ОПН) (“шоковая почка”), о. печеночная недостаточность (ОПЕЧН) (“шоковая печень”), о. легочная недостаточность (“шоковое легкое”), развивается ДВС-симптомокомплекс. Часто больные поступают в стационар уже с этими осложнениями СШ.При бурном поступлении в кровь эндотоксинов грамотрицательных бактерий, и экзотоксинов грамположительных микроорганизмов наступает пирогенная реакция, приводящая к спазму артериол с перераспределением крови, ее депонированию и уменьшению ОЦК. Кратковременное перераспределение крови предотвращает развитие гемодинамического кризиса, более длительный сокращение сосудов приводит к ишемии органов и необратимым изменениям в них. Возникновение местных и общих реакций протекает по типу феномена Санарелли – Швартцманна и рассматривается сейчас как “срыв” иммунитета.

Клиническая картина СШ характеризуется сочетанием признаков о. нагноительного воспаления и нарушения функций органов и систем организма.

Условно нужно различать 6 признаков СШ:
— признаки инфекции (гипертермия, озноб, малокровие, бактериемия, лейкоцитоз);
— перемены с позиции МОЗГА (неадекватность поведения, возбуждение, сопорозно-коматозное положение);
— нарушения гемодинамики (гипер- и гиподинамический симптомокомплекс, нарушение автоматизма и ритма сердца с тахикардией до 110-120 уд/мин, ишемия миокарда, нарушение микроциркуляции, коагулопатия);
— нарушения дыхания (тахипноэ более 30 дыханий в мин.), гипоксия, рентгенологические симптомы “шокового легкого”;
— нарушения функций почек и печени (симптомы ОПН с олигурией 20-30 миллилитра/ч и ОПЕЧН);
— нарушения метаболизма (диспротеинемия, гипергликемия, метаболический ацидоз, гиперлактатемия, гиперосмоляльность, снижение онкотического кровяного давления).

При исследовании крови выявляются уменьшение содержания гемоглобина и числа Er, их анизоцитоз и пойкилоцитоз, лейкоцитоз не наименее 15,0 • 109/л (время от времени 50,0-70,0 • 109/л) или умеренная лейкопения, ЛИИ не наименее 9-10, гипопротеинемия со понижением уровня альбуминов, некоторое повышение содержания иммуноглобулинов всех классов. Наблюдаются уменьшение протромбинового индекса, числа фибриногена, фибринолитической активности крови, нарастание уровня окисленных форм аскорбиновой кислоты и снижение уровня ее восстановленных форм.Разбор мочи: относительная плотность снижена до 1005-1009, изостенурия, умеренная протеинурия (до 1 г/л), цилиндрурия, гематурия до 15-20 красных кровяных клеток в поле зрения, анурия или олигурия до 30 миллилитров/ч. Отмечается нарастание на протяжении сут. креатинина, мочевины, остаточного азота, билирубина в 2-3 раза.

Если больную не удается вывести из состояния СШ, она или совсем скоро погибает, или заболевание переходит в стадию, характеризующуюся нарушением функции жизненно важных органов. При этом прогрессируют уремия, ОПН, ОПЕЧН, ДВС-симптомокомплекс, и при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности больная умирает. Ранняя диагностика СШ, адекватный комплекс реанимационных и хирургических мероприятий с последующей интенсивной терапией позволяют снизить смертность при этом грозном осложнении.


Септикопиемия

December 21, 2011 No Comments

Септикопиемия (сепсис с метастазами). Септикопиемия при септическом аборте является следующим этапом септицемии, или сепсисом с метастазами. Характеризуется образованием гнойных очагов в разных тканях и органах – легких (воспаление легких, инфаркт легких, абсцесс легких, гнойный плеврит), почках (пиелонефрит, субкапсулярные абсцессы, карбункул почек), эндокарде (септический эндокардит с образованием некротических изъязвлений клапанов сердца), головном мозге (гнойный менингоэнцефалит и энцефалит). Встречаются гнойное поражение печени и селезенки, карбункул глаза, абсцессы мягких тканей, поражения суставов и др. Септикопиемия может развиться после выведения больных из септического шокового состояния.

Скрининг-симптомами септикопиемии являются следующие:

1. Жалобы больных подобные же, как при септицемии, с присоединением жалоб в зависимости от места поражения: одышка, затрудненное дыхание, кашель, асфиксия – при поражении легких и сердца; дизурические расстройства, ознобы, высокая гипертермия, пиурия – при поражении почек; болевые ощущения, желтуха – при поражении печени, селезенки; упорные боли в голове, заторможенность или возбуждение, явления менингизма – при поражении головного ЦНС; наличие отека суставов, затруднения при ходьбе, болевые ощущения – при поражении суставов (инфильтрация, покраснение); флюктуация гнойных полостей мягких тканей и др.

2. Транспортировка в больницу больных поздняя, обусловлена стертым течением сепсиса или неадекватным лечением пиемических очагов.

3. Септикопиемия начинается ч/з 10-15 суток после криминального вмешательства, характеризуется волнообразным течением с периодами тяжелой отравлении и бактериемии, сменяющихся короткими ремиссиями. Часто септикопиемия появляется после эвакуации плодного яйца при генерализованном процессе.

4. Общее положение больных тяжелое или крайне тяжелое. На фоне незначительной ремиссии имеют место увеличение температуры тела до 40-41 °С с повторяющимся ознобом, заторможенность или возбуждение; выраженная адинамия, бред сменяются бессонницей, апатия – возбуждением; возникают болевые ощущения в икроножных мышцах и суставах; при поражении головного ЦНС – нестерпимые боли в голове, ригидность в области затылка. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, цианоз ногтевых фаланг и слизистой оболочки губ, выраженные явления сердечной недостаточности (тахикардия – до 120-140 уд/мин), тахипноэ – до 25-40 дыханий в мин.. Сердечные тоны приглушены, гипотония, систолический или диастолический шум на верхушке сердца или аорте, аритмия, расширение границ сердца, порой шум трения перикарда. Печень и селезенка увеличены. Часто отмечается диарея, масса тела уменьшается. Выражение лица становится равнодушным. Возникают поражения на коже в виде трещин, корок, петехиальной сыпи, присоединяются клинические признаки с позиции пораженных гнойными метастазами органов.

5. При гинекологическом исследовании возможно наблюдать явления эндоцервицита, мелкие гноевидные выделения, несколько увеличенную матку без изменений придатков при отсутствии остатков плодного яйца в матке или подобные же перемены, как при септицемии.

6. Выявляются олигурия со существенной потерей белка, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, существенное содержание бактерий. При соответствующей терапии диурез и концентрационная способность почек нормализуются.

7. Картина крови зависит от того, когда была взята кровь для исследования. В период обострения выявляются выраженная малокровие с уменьшением числа красных кровяных клеток, появлением нормобластов и фитробластов, пойкилоцитоз и анизоцитоз. Часто наблюдаются лейкопения (до 5,0 • 109/л), лимфопения и моноцитопения, отсутствие эозинофилов, сохраняется токсическая зернистость нейтрофилов. В период ремиссии параметры белой крови улучшаются, хотя токсическая малокровие продолжает сохраняться до следующей волны обострения, так же как и высокая СОЭ (до 60-70 миллиметра/ч).Гипопротеинемия с последующим уменьшением числа альбуминов обусловлена продолжающейся циркуляцией в крови токсических продуктов. Содержание калия снижено, содержание натрия не изменено, возникает гипербилирубинемия, повышается число креатинина, остаточного азота, мочевины, глюкокортикоидов, понижается содержание общих липидов и холестерина, серьезно уменьшаются число Т- и В-лимфоцитов и их функцио-нальная активность, повышается уровень ЦИК.В аскорбатной окислительно-восстановительной системе существенное увеличение окисленных форм наблюдается в период образования новых метастатических очагов, хотя и в период ремиссии антиоксидантная система серьезно угнетена, восстановления равновесия АК и ОФ не наступает, наблюдается существенный дефицит восстановленных форм.

8. Морфологическая картина. При отсутствии остатков плодного яйца в матке есть васкулиты и инфицированные тромбы в сосудах.Анаэробный сепсис. Появляется только при криминальных абортах из-за инфицирования Cl. perfringens, являющихся анаэробными бактериями. Возбудитель выделяет токсин, обладающий летальными, некротическими и гемолитическими свойствами. Под его действием случается разрушение химической структуры гемоглобина, который превращается в метгемоглобин, наблюдаются гемолиз Er, частичное изменение тромбоцитов, протеинов плазмы, обусловливающие развитие капилляротоксикоза, что способствует транссудации и отеку тканей. Под воздействием коллагеназы, продуцируемой возбудителем, разрушаются тканевые белки и коллагеновые структуры, мышечная ткань при этом может расплавляться с образованием пузырьков газа, который выделяется из матки вместе с отхождением тканей.

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 39-40 °С, озноба, рвоты, колик в мышцах, возникновения желтухи, на протяжении некоторого количества часов кожа приобретает бронзовый оттенок. Появляется триада признаков, небезызвестная как триада Нюренберга: бронзовая окраска кожи, моча цвета мясных помоев, темно-коричневатый цвет плазмы крови (гемолизированная кровь). С высокой скоростью развиваются тяжелая отравление, о. почечная недостаточность. Положение больных становится критическим из-за увеличивающейся гипоксии, уремии (слабость, сонливость, запах ацетона изо рта, рвота, паретический живот, жидкость в отлогих местах, дыхание Куссмауля, азотемия), нарастающей тахикардии до 140-160 уд/мин. Больные в 90 процентов случаев погибают, в особенности когда развиваются гангрена матки и перитонит. Если больные не погибают от уремии, то на 10-11-е сутки повышается диурез, возникает полиурия, повышается уровень гемоглобина, прекращается рвота, исчезают отеки.В итоге гемолиза Er понижается уровень гемоглобина, растет число лейкоцитов (30,0-50,0 • 109/л и более). В лейкоцитарной формуле возникают молодые формы (миелоциты, юные), число палочкоядерных нейтрофилов растет до 20-40 процента, отмечается лимфо- и моноцитопения, уровень билирубина повышается в 20-30 раз. С большой скоростью нарастают диспротеинемия с выраженной гипоальбуминемией, гипокалиемия, тканевый ацидоз; повышенная проницаемость сосудов сопровождается изъязвлением слизистой оболочки полости рта. Т.к. при анаэробном сепсисе с большой скоростью, на протяжении I-х часов или сут., наступает поражение почек из-за шокового состояния и некротического действия токсинов, уже в начале заболевания наблюдаются резкое снижение числа и функциональной активности Т-лимфоцитов и существенное увеличение числа ЦИК. В аскорбатной системе преобладают окисленные формы аскорбиновой кислоты, вплоть до ее разрушения.


Септицемия

December 21, 2011 No Comments

Септицемия (сепсис без метастазов) – тяжелое о. заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией организма. Может иметь бурное и молниеносное или быстрое течение, часто развивается в более поздние сроки после криминального вмешательства. При долгосрочном течении часто переходит в последующую стадию распространения инфекции – септикопиемию. Может развиться осложнение – септический коллапс, что ранее трактовалось как молниеносная форма септицемии.

При септицемии не во всех случаях удается обнаружить в крови возбудителей, хотя тяжелые клинические проявления не исключают их наличия в организме пациент. Бактерии могут находиться в межклеточных пространствах и выделять токсины.

Диагностические скрининг-тесты при септицемии следующие.
1. Жалобы больных: высокая температура тела (до 40-41 °С), неоднократный озноб, сопровождающийся резкой слабостью, проливными потами, упорная головная болезненность, плохой сон, отсутствие аппетита, порой болевые ощущения в суставах, затруднение при ходьбе, гноевидные выделения из половых путей.

2. Срок прерываемой беременности: чаще от 14 до 27 недель.

3. Метод криминального вмешательства часто больными отрицается, однако при тщательном их опросе выявляется внутриматочное введение химических растворов.

4. Транспортировка в больницу больных поздняя, часто после 4-5-дневного печения в домашних условиях, у врачей иных специальностей, амбулаторно или в непрофильных отделениях.

5. Общее положение больных тяжелое или крайне тяжелое, характеризуется ранним началом заболевания после вмешательства, повышением температуры тела до 40-41 °С с неоднократным ознобом и с большой скоростью нарастающей интоксикацией. У больных наблюдаются галлюцинации, бред, эйфория или адинамия, сонливость или бессонница, нарастающая астения. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком или серо-землистого цвета, синюшный оттенок ногтевых фаланг и слизистой оболочки губ, порой бывают мелкоточечные петехиальные кровоизлияния на конъюнктивах, на лице в форме бабочки, мочках ушей, груди, конечностях из-за поражения капилляров. Такие сосудистые поражения появляются во внутренних органах, головном мозге, на слизистых оболочках мочевого пузыря, желудка, кишечника. Часто отмечаются пастозность лица, ног, наличие отека наружных поверхностей бедер.

6. Увеличение температуры тела до 40-41 °С наблюдается у 18-20 процента больных, у прочих – до 38-39 °С (с колебаниями до 3 °С). Озноб повторяется 1-2 раза, если чаще (до 3-5 раз в сутки), то прогноз заболевания становится сомнительным.

7. Зараженный плод или его части могут находиться в матке пациент.

Подробнее

Септический аборт

December 21, 2011 No Comments

Из всех зараженных абортов частота септических составляет от 0,9 до 4,6 процента, при этом смертность достигает 26% (Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д., 2000). Септический аборт является общим генерализованным процессом, обусловленным реакцией организма на инфекционную агрессию. Он может протекать в виде септицемии (сепсиса без метастазов), септикопиемии (сепсиса с метастазами), анаэробного сепсиса, септического шокового состояния с осложнениями (о. почечная, печеночная, надпочечниковая и легочная недостаточность, ДВС-симптомокомплекс), послеабортного перитонита.

В течении септического аборта возможно выделить 3 фазы:
— фазу напряжения (компенсаторно-защитная реакция макроорганизма в ответ на агрессию возбудителей);
— катаболическую фазу (прогрессирующий распад ферментных и структурных систем с последующей их декомпенсацией);
— анаболическую фазу (постепенное восстановление утраченных резервных ресурсов организма).