Гинеколог.УА

Дисфункциональные маточные кровотечения Category

Кровотечения, связанные с хирургическими манипуляциями на шейке матки

December 21, 2011 No Comments

Максимально частой амбулаторной манипуляцией, выполняемой при разных заболеваниях шейки матки, является электроэксцизия. Нередким осложнением этой манипуляции является кровоизлияние, которое связано с повреждением сосудов шейки матки или травмой слизистой оболочки влагалища. Кровоизлияние может появиться как в ходе самой операции, так и в последующем, при эпителизации раневой поверхности шейки матки. Различают ранние (в 1-е сутки) и поздние (на 2-14-е сутки) кровотечения.

Кровоизлияние в 1-е сутки связано с нарушением тромбообразования раневой поверхности и глубоким повреждением больших сосудов шейки матки. Поздние кровотечения чаще встречаются на 10-14-е сутки после электроэксцизии, в период отторжения струпа. Порой кровоизлияние настолько серьезно, что требует срочной транспортировки в больницу пациент.Диагностика. Кровоизлияние из шейки матки нужно дифференцировать от менструации, в связи с чем требуется строго придерживаться сроков проведения электроэксцизии (отлично ее исполнять немедленно после завершения менструации).

Лечение. При возникновении кровотечения в ходе операции электроэксцизии возможно попытаться коагулировать кровоточащий сосуд или положить кетгутовые швы (как правило этого бывает довольно). Прекратить кровоизлияние возможно тоже тугой тампонадой влагалища с гемостатической губкой и применением тромбина, аминокапроновой кислоты или гелевина, которые сперва наносят на кровоточащую раневую поверхность шейки матки. К тампонаде влагалища прибегают в ситуациях поздних кровотечений. Смену тампона производят каждый день с обязательной санацией влагалища любым антисептическим раствором.


Лечение ДМК

December 21, 2011 No Comments

Лечение ДМК должно быть комплексным, с учетом этиологии, патогенеза заболевания и основного принципа, по которому менструация – функция целостного организма. Лечение строго индивидуально и зависит от возраста пациент. В лечении выделяют 3 этапа. На первом этапе лечения требуется с высокой скоростью прекратить кровоизлияние. Для этого используют общеукрепляющее лечение, симптоматические средства, гормонотерапию и хирургическое вмешательство. На II-м этапе лечения проводится регуляция менструального цикла. Основу лечения составляет гормонотерапия как патогенетически обоснованная, так как гормональные нарушения являются непосредственной причиной ДМК. III этап – реабилитация больных, основной задачей которой в репродуктивном возрасте является индукция овуляции, а в климактерическом возрасте – предупреждение злокачественного опухоли.

I этап лечения. Общеукрепляющее лечение направлено на снятие у пациент отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления. К общим методам воздействия на организм относятся и физиотерапевтические методы, в основе которых лежит рефлекторное действие на матку и гипоталамо-гипофизарную систему. Используют аутомаммонизацию, электростимуляцию шейки матки импульсным током низкой частоты по методике С.Н. Давыдова. Для стимуляции высших регулирующих центров назначают интраназальный электрофорез витамина В1, электрофорез брома и кальция по воротниковой методике, диатермию промежуточного ЦНС.

Симптоматическая терапия имеет целью остановку или уменьшение кровотечения путем использования кровоостанавливающих и сокращающих матку средств (10 процентов р-р кальция хлорида, окситоцин), повышающих свертываемость крови препаратов (викасол, 8-аминокапроновая кислота, плазма крови, фибриноген). Для лечения малокровии назначают переливание крови, антианемические медикаменты (гемостимулин, феррум Лек, сорбифер Дурулес), витамины (С, В1, В12, Е, К). Эти средства уменьшают кровоизлияние, однако, обычно, не останавливают его.

Остановка ДМК у женщин в репродуктивном и климактерическом периоде производится путем выскабливания полости матки, которое имеет не только лишь лечебное, но еще и диагностическое значение.В ювенильном возрасте для прекращения кровотечения используют гормональный преращение кровотечения (некоторые гормоны или их сочетания). Одним из методов прекращения кровотечения является интенсивное введение эстрогенов, вызывающих увеличение уровня гормонов, уменьшение отслойки эндометрия, быструю его регенерацию, блокаду ФСГ и ЛГ. С этой целью используют 0,1 % р-р эстрадиола дипропионата внутримышечно с промежутком 2 ч до прекращения крово-течения (не более 3-5 инъекций) или таблетированные медикаменты – октэстрол по 0,001 г на протяжении 5 суток: 1-й день – 5 таблеток ч/з 30-60 мин, 2-й день – 4 таб., 3-й день – 3 таб., 4-й день – 2 таб., 5-й день – 1 таб. Если положение пациент удовлетворительное и кровоизлияние не привело к ее анемизации, рекомендуется после использования эстрогенного остановки кровотечения вводить прогестерон по 10 миллилитров/сут на протяжении 7 суток. После остановки введения прогестерона наступает менструальноподобная реакция. Если кровоизлияние было длительным и обильным и у пациент возникла малокровие, то после прекращения кровотечения нужно продолжить введение эстрогенов с последующим назначением прогестерона.

У больных без симптомов малокровии прекратить кровоизлияние возможно путем введения 1 процент р-ра прогестерона (по 3 миллилитра на протяжении 3 суток). Остановка кровотечения основана на способности это лекарства вызывать полное отторжение функционального слоя эндометрия. После проведения прогестеронового остановки кровотечения менструальноподобная реакция может оказаться вполне обильной.

Преращение кровотечения комбинаций эстрогенов и гестагенов в виде синтетических препаратов (ригевидон, нон-овлон и др.) производится на протяжении 10-21 дня в зависимости от состояния пациент. В 1-й и 2-й день больная получает до 5 таблеток лекарства; в последующие дни дозу постепенно снижают до 1 таб. (до 21-го дня). Ч/з 2-3 дня после отмены синтетических прогестинов наступает менструальноподобная реакция.

II-й этап лечения. С целью регуляции менструального цикла у больных ювенильного возраста при достаточной эстрогенной насыщенности используют 1 процент р-р прогестерона во 2-ю фазу цикла (по 1 миллилитр внутримышечно 7 суток, начиная с 19-го дня цикла, курс лечения – 3 месяца) или “ударную” дозу 1 процент р-ра прогестерона -по 3 миллилитра внутримышечно на 18, 19 и 20-й день цикла (курс лечения -3 месяца.).

При снижении эстрогенной стимуляции проводят циклическую гормонотерапию эстрогеном и прогестероном на протяжении 3 месяца. Показана и иглорефлексотерапия.Женщинам репродуктивного возраста, за исключением указанного лечения, возможно назначать комбинированные медикаменты гормональной контрацепции (до 12 месяцев.). Больным старше 45 лет предпочтение нужно отдать прогестерону пролонгированного действия (17-ОПК) в непрерывном режиме.

На III-м этапе с целью стимуляции овуляции у женщин репродуктивного возраста возможно использовать кломифен. В пременопаузе, если при гистологическом исследовании выявляются предраковые перемены эндометрия (атипическая гиперплазия, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы) или если, невзирая на лечение, кровотечения рецидивируют, требуется оперативное удаление матки.


Диагностика ановуляторного кровотечения

December 21, 2011 No Comments

Диагностика ановуляторного кровотечения, возникающего на фоне длительно существующего фолликула, проводится на основании клинической картины, характерных задержек менструации, сменяющихся безболезненными кровотечениями различной интенсивности. Для выявления типа перемены фолликула (персистенции или атрезии) применяются тесты функциональной диагностики. Для персистенции фолликула характерны монофазная базисная температура в сочетании с выраженными симптомами “зрачка” (+++ или ++++) и высокий (50-70%) кариопикнотический индекс (КПИ) в течение целого периода задержки менструации. При атрезии фолликула монофазная базисная температура сочетается с нерезко выраженным, однако длительно существующим признаком “зрачка” (+ или ++) в сочетании с невысоким КПИ (15-20%).

Итоговый диагноз устанавливают по результатам гистологического исследования соскоба эндометрия, полученного при диагностическом выскабливании.

ДМК требуется дифференцировать от органических поражений матки и системных болезней организма, одним из проявлений которых может оказаться маточное кровоизлияние. Нужно к тому же исключить подобные органические заболевания матки, как рак, подслизистая миома, аденомиоз, эрозия и полип шейки матки, маточная и внематочная беременность, хорионэпителиома, кровотечения при беременности. Специальное гинекологическое исследование, осмотр при помощи зеркал, дополнительные методы исследования (диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, гистероскопия, метрография, УЗИ) позволяют уточнить диагноз. Маточные кровотечения могут наблюдаться и при геморрагическом диатезе. В анамнезе у этих больных отмечаются носовые кровотечения, легкое образование синяков, меноррагии. Для дифференциальной диагностики требуется исследование свертывающей и антисвертывающей системы крови, и исследование функции печени.


Клиника ДМК

December 21, 2011 No Comments

Ановуляторные ДМК отличаются в большей части случаев задержкой менструации, сменяющейся кровотечением. Клиническая картина зависит от характера перемены фолликула: при персистенции фолликула период задержки длится от 4 до 8 недель, при атрезии фолликула он более продолжительный, порой достигает 3-4 месяца и более. Кровотечения продолжаются от 2-4 недели до 1,5-3 месяца. Интенсивность и длительность кровотечений зависят от характера изменений в яичниках и матке. При персистенции фолликула кровотечения бывают более обильными и меньше продолжительными, в то время как при атрезии фолликулов, наоборот, они наименее обильные, однако более долгие.

При общем осмотре пациент отклонений от нормы ни в соматическом, ни в половом развитии как правило не отмечается.


Патогенез ДМК

December 21, 2011 No Comments

Максимально уязвимым моментом в механизме функционирования нейроэндокринной системы, регулирующей менструальный цикл, является овуляция. Потому больше всего маточных кровотечений случается на фоне ановуляции. У ряда больных доминантный фолликул достигает достаточной степени зрелости, однако, не овулируя, продолжает существовать (персистирует) и в большом числе выделяет эстрогены. Гиперэстрогения приводит к гиперплазии эндометрия.

У иной категории больных развиваются несколько фолликулов, однако они, не достигая зрелости, подвергаются атрезии; на смену им растут новые фолликулы, снова подвергающиеся атрезии. Продолжительное воздействие умеренного числа эстрогенов тоже приводит к пролиферации и гиперплазии эндометрия.У части больных ДМК наблюдаются на фоне сохраненной овуляции. Кровоизлияние может появляться в сер. менструального цикла из-за отторжения эндометрия из-за кратковременного снижения продукции эстрогенов. Выделение крови перед менструацией может свидетельствовать о недостаточно функционирующем желтом теле, а затянувшееся менструальное кровоизлияние – о неполноценном фолликуле. Продолжительное существование (персистенция) желтоватого тела, продуцирующего в достаточных количествах прогестерон и эстрогены, временно задерживает отторжение эндометрия, а после приводит к кровотечению


Этиология дисфункциональных маточных кровотечений

December 21, 2011 No Comments

Причины нарушений циклического функционирования репродуктивной системы могут быть разными, порой сочетающимися м/у собою. Место приложения повреждающего фактора может располагаться на любом уровне регуляции, однако как правило в итоге тесной взаимосвязи всех звеньев в патологический процесс вовлекается вся цепь регуляции. Посреди этиологических факторов, вызывающих нарушение менструального цикла по типу ДМК, ведущими являются резкие и хронические инфекции, отравлении, профессиональные вредности, авитаминозы, стрессовые ситуации, физическое и умственное переутомление, тяжелые соматические заболевания, воспалительные процессы внутренних половых органов, расстройства функции периферических эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).


Дисфункциональные маточные кровотечения

December 21, 2011 No Comments

Дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) называются кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными болезнями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. В основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичника. Хотя это определение ДМК достаточно условно, так как нельзя провести резкую грань м/у функциональными и морфологическими изменениями в эндометрии. ДМК составляют 15-20 процента от общего количества гинекологических болезней.

Менструальная функция женского организма – трудный биологический процесс, ее регуляция производится нейроэндокринной системой. Максимально выраженные перемены происходят на 5 уровнях репродуктивной системы: в матке, яичниках, передней доле гипофиза, гипоталамусе (в аркуатных ядрах медиобазального гипоталамуса) и надгипоталамических структурах МОЗГА. Функция каждого уровня регулируется вышестоящим уровнем по механизму отрицательной или положительной обратной связи.

Матка является рецепторным органом для половых стероидных гормонов. Клетки тканей матки содержат ядерные и плазматические гормон-рецепторы, которые обладают строгой специфичностью к эстрадиолу, прогестерону и тестостерону.

В I-ю половину менструального цикла трансформация эндометрия случается под преобладающим воздействием эстрогенов, обеспечивающих нормальные пролиферативные перемены в железах, строме и сосудах функционального слоя. II-ая 1/2 цикла зависит от влияния гестагенов. Фаза десквамации, или отторжения функционального слоя эндометрия, наступает из-за снижения концентрации обоих гормонов в крови.

Биосинтез половых стероидов случается в яичниках. Установлено, что эстрадиол продуцируется по большей части в клетках гранулезы, прогестерон – в клетках желтоватого тела, андрогены – в текаклетках и строме яичников. Половые гормоны оказывают действие не только лишь на “орган-цель” – матку, но еще и на центральные отделы репродуктивной системы – гипофиз, гипоталамус, иные отделы МОЗГА.Функция яичников пребывает под регулирующим влиянием передней доли гипофиза, продуцирующей гонадотропные гормоны: фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ) и пролактин. ФСГ стимулирует рост и созревание фолликула, увеличивает количество рецепторов ЛГ в гранулезе, совместно с ЛГ стимулирует синтез эстрогенов и индуцирует овуляцию. Создание желтоватого тела производится под влиянием ЛГ. Пролактин принимает участие в синтезе прогестерона желтым телом. Секреция ЛГ и ФСГ случается в пульсирующем режиме, ритм которого зависит от функциональной активности гипофизотропной зоны гипоталамуса. Нервные клетки аркуатных ядер медиобазального гипоталамуса секретируют в цирхоральном режиме гонадотропин – рилизинг-гормон, который обеспечивает соответствующий ритм выброса ЛГ и ФСГ.

Амплитуда выбросов определяется уровнем эстрадиола. Функция ядер медиобазального гипоталамуса зависит от действия нейротрансмиттеров (биогенных аминов и эндогенных опиатов), при помощи которых производят свое влияние вышестоящие структуры МОЗГА.Т.о., менструальный цикл – трудный многозвеньевой процесс, внешним проявлением которого являются регулярно наступающие кровотечения, связанные с отторжением функционального слоя эндометрия, а сутью – овуляция фолликула и выброс зрелой яйцеклетки, готовой к оплодотворению. Нарушение функции любого уровня репродуктивной системы может сопровождаться маточным кровотечением на фоне ановуляции (чаще) или сохраненной овуляции (более редко).