Гинеколог.УА

Острые воспалительные заболевания женских гениталий Category

Тактика врача больных с гнойными тубоовариальными образованиями

December 21, 2011 No Comments

1. Постановка диагноза. Д-з устанавливается на основании клинических симптомов инфекции, лихорадочного состояния, тахипноэ, тахикардии, болевого симптома, картины крови, наличия плотного болезненного образования в малом тазу с вовлечением матки и придатков, гнойных выделений из матки. Заболевание появилось из-за имеющегося в матке ВМК.

Заключение:
— тубоовариальная гнойная опухоль слева;
— правосторонний пиосальпинкс;
— о. метроэндометрит на фоне ВМК;
— пельвиоперитонит.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Достать внутриматочный контрацептив (потягиванием за “нити”) при бимануальном исследовании. Начать противовоспалительную интенсивную терапию в качестве предоперационной подготовки.

Интенсивная терапия обязана включать:
— 2 антибиотика цефалоспоринового ряда (клафоран, клиндамицин, цефамезин, цефазолин и др.) в сочетании с гентамицином и метрагилом в терапевтических дозах;
— инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами (растворы Рингера – Локка и “Ацесоль”, полиионные растворы, гемодез, трисамин, реополиглюкин, альбумин, протеин, реоглюман и др.);
— сердечные гликозиды, вит., антигистаминные препараты;
— антиоксидантную терапию унитиолом с аскорбиновой кислотой, вит. Е.

Продолжить исследование больной на протяжении предоперационной подготовки (бакпосев выделений из цервикального канала, обследование крови из вены на гемокультуру, биохимический тест крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ, рентгенография легких, осмотр терапевтом и анестезиологом).Предоперационная подготовка может длиться 6-12 ч. Ухудшение общего состояния больной, нарастание болей указывают на угрозу перфорации гнойника, возникновение перитонита и являются показанием к срочной операции.Манипуляция проводится в необходимом, однако по возможности щадящем объеме. Больной М. было выполнено чревосечение, удаление левых придатков матки и правой маточной трубы.Дальше нужно продолжить интенсивную терапию для устранения последствий инфекции и операции.


Основные принципы терапии больных с гнойными тубоовариальными образованиями

December 21, 2011 No Comments

Стратегия лечения данной группы больных обязана строиться на органосохраняющих принципах, однако с радикальным удалением основного гнойного очага. Потому для любой конкретной пациент выбор срока процедуры и ее объема обязан быть оптимальным.

Уточнение диагноза порой занимает несколько дней, в особенности в тех ситуациях, когда рассматривается пограничный вариант м/у нагноением и острым воспалительным процессом или при потребности дифференцировать от онкологического процесса.

Предоперационная терапия включает рекомендация антибиотиков, антипротозойных препаратов, антигрибковых средств, антигистаминных препаратов, проведение дезинтоксикационной терапии (инфузионная коррекция волемических и метаболических нарушений), оценку эффективности лечения по динамике гипертермии, перитонеальных признаков, показателей крови, ЛИИ, ВНСММ.

Хирургический этап лечения состоит из эндотрахеалъного наркоза, лапаротомии или лапароскопии (выбор необходимого объема процедуры, возможность его исполнения, сочетание с операциями на смежных органах, выбор метода дренирования).

Лечение больных с тубоовариальными абсцессами постоянно представляет тяжелую проблему для хирурга, так как эта болезнь сопровождается вторичными воспалительными изменениями в прилегающих петлях кишечника, аппендикулярном отростке, предпузырной клетчатке, мочевом пузыре, сальнике, клетчатке параметриев. Нарушение топографии из-за тяжелых гнойных процессов неминуемо ведет к травматичным повреждениям смежных органов, невозможности вы-полнения требуемого объема процедуры, повторным операциям в связи с осложнениями, и к послеоперационным осложнениям (расхождение и нагноение швов, параметрит, прогрессирование перитонита, межкишечные и тазовые абсцессы, кишечная обструкция и др.).

Лечение в послеоперационном периоде включает:

— продолжение антибактериальной терапии в сочетании с антипротозойными и антигрибковыми препаратами, уросептиками;

— инфузионную терапию с коррекцией гиповолемии, отравлении, метаболических нарушений;

— нормализацию моторики ЖКТ (стимуляция функции кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, прием ферментов, перидуральная блокада, промывание желудка и др.);

— гепатотропную терапию;

— общеукрепляющую терапию;

— антианемическую терапию;

— парентеральное питание;

— профилактику гиподинамии;

— иммуностимулирующую терапию (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры).

Постгоспитальная и госпитальная реабилитация включает:

— лечение остаточных явлений воспалительного процесса;

— профилактику рецидивов;

— восстановление особенных функций;

— коррекцию астенического симптомокомплекса;

— коррекцию посткастрационного симптомокомплекса (в ситуациях тотальной аднексэктомии).

Динамическую лапароскопию используют у больных при потребности сохранения репродуктивной функции. Этот способ заключается в лапароскопической санации, которая проводится неоднократно, с интервалами 24 ч в течение 2-6 сут.По данным Н.М. Подзолковой (1995), изучавшей отдаленные результаты лечения женщин, перенесших лапароскопическую санацию, у которых удалось сохранить менструальную функцию, маточная беременность наступила у любой пятой женщины, при контрольной ГСГ в 91,3 процента случаев выявлена проходимость маточных труб.


Обследование больных с гнойными тубоовариальными образованиями

December 21, 2011 No Comments

При гнойно-воспалительных заболеваниях придатков (ГВЗПМ) используют следующие методы исследования:

1. Общеклинические.

2. Лабораторные: бактериоскопия, бактериология, иммунологические, биохимические, коагулограмма.

3. Функциональные: ЭКГ, рентгеноскопия или рентгенография легких, ЖКТ, ректороманоскопия, урография, ирригоскопия и др.

4. Трансвагинальная эхография – скрининговый способ диагностики всех клинических форм ГВЗПМ.

5. Компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс – для дифференциальной диагностики ГВЗПМ и истинных опухолей яичника.

6. Диагностическая лапароскопия:
— для исключения осложнений (пельвиоперитонит, вторичный или первичный аппендицит, перфорация ГВЗПМ);
— при отсутствии или неадекватном клиническом эффекте лечения на протяжении I-х 24-48 ч;
— при расхождении клинических данных и результатов неинвазивных инструментальных методов диагностики;
— для уточнения нозологической формы, определения степени тяжести и распространенности процесса с целью возможности исполнения органосохраняющих операций.

7. Диагностическая пункция. Нужно подчеркнуть, что мы отрицательно относимся к выполнению диагностической пункции при ГВЗПМ. Для уточнения диагноза мы применяем вышеперечислен-ные методы обследования. Чем ранее удаляется источник нагноительного воспаления, тем меньшей деструкции подвергаются окружающие ткани. Из гноя или из замкнутых полостей практически никогда не удается выделить возбудителей, и антимикробные препараты не могут действовать на очаг ч/з плотную капсулу абсцесса. По этой причине фактор времени при лечении тяжелых больных, истощенных длительно существующим гнойным процессом, имеет решающее значение.


Синдром метаболических нарушений

December 21, 2011 No Comments

Метаболические нарушения при гнойных тубоовариальных образованиях многообразны. Наибольшего внимания заслуживают нарушения белкового, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.Белковый обмен нарушается в связи с гиперметаболизмом, потерей белка с экссудатом, деструкцией тканей, мочой и рвотными массами. Утраты белка способны достигать 50-200 г/сут. Гипопротеинемия, диспротеинемия с уменьшением числа альбуминов, увеличением содержания глобулинов за счет глобулинов. Диспротеинемия сопровождается нарушением азотистого баланса.

Электролитные нарушения при гнойных процессах являются следствием общей реакции организма на распространенный воспалительный процесс. В связи с усилением выделения калия с мочой, рвотными массами и выходом его из внутриклеточного пространства у ряда больных, в особенности с гинекологическим перитонитом, может наблюдаться гипокалиемия, требующая коррекции. По мере прогрессирования процесса, угнетения выделительной функции почек, дезорганизации метаболизма клеток и их смерти содержание калия в плазме возрастает, гипокалиемия может смениться гиперкалиемией. Выраженной гипернатриемии как правило не наблюдается, так как существенное число натрия перемещается внутрь клеток, вытесняя оттуда калий, небольшое число натрия депонируется вместе с отечной жидкостью в интерстициальном пространстве. Изменение концентрации иных ионов наименее выражено.Кислотно-главное состояние подвержено существенным колебаниям: обычно, развивается ацидоз, обусловленный нарушением кровообращения в тканях, дезорганизацией и гипоксией метаболизма клеток, развитием дыхательного алкалоза.

Клинически метаболические нарушения у больных с гнойными процессами проявляются как до операции, так и после нее нарастающими симптомами сердечной, дыхательной и иных разновидностей полиорганной недостаточности, понижением моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и другими расстройствами.


Синдром воспаления смежных органов

December 21, 2011 No Comments

Гнойные воспаления придатков матки постоянно сопровождаются распространением инфекционного процесса на близлежащие ткани и органы, из-за чего развиваются воспалительные перемены тазовой брюшины и образуются широкие межорганные сращения, вторичные поражения аппендикулярного отростка с формированием вторичного аппендицита. Одновременно возникают воспалительная инфильтрация в прилежащих петлях тонкой и толстой кишки с формированием сигмоидита, воспаление мочевого пузыря с явлениями пиелоцистита, и гнойные и инфильтративные воспалительные перемены в клетчатке параметриев (с развитием параметрита), приводящие к сдавлению просветов мочеточников, блокированию функции почек, острой или хронической почечной недостаточности.

Клинические проявления таких осложнений очень тяжелы: проводимая в стационаре интенсивная терапия эффекта не дает, нарастают отравление и динамическая обструкция кишечника, расширяется зона перитонеальных признаков, растет в размерах воспалительная новообразование, что в конечном счете приводит к перфорации нарывов с образованием максимально тяжелых осложнений – разлитого гнойного перитонита, мочеполовых, кишечно-половых, брюшностеночных и иных свищей. Иррадиация нагноительного воспаления по клетчатке из параметриев на переднюю брюшную стенку вызывает образование флегмоны, гнойных полостей.


Синдром гемодинамических расстройств

December 21, 2011 No Comments

У пациентов с тубоовариальными образованиями наблюдаются как общие, так и местные гемодинамические расстройства. Перемены максимально важных волемических показателей (дефицит ОЦК, ОЦП, ОЦЭ) сопровождаются расстройствами микроциркуляции, что в последующем приводит к недостаточной восстановления тканей.


Ранний почечный синдром

December 21, 2011 No Comments

Клинические симптомы почечного симптомокомплекса возникают на ранних этапах нагноительного воспаления, так как в воспалительный процесс малого таза вовлекаются тазовая клетчатка и, в особенности, предпузырная клетчатка.

Ранний почечный симптомокомплекс встречается у 55-65 процента больных с гнойными воспалениями придатков матки. Отмечаются раннее появление белка в моче, эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, у 2/3 больных диагностируются функциональные нарушения мочевыводящей системы, обусловленные интоксикацией, сдавлением воспалительной опухолью дистального отдела мочеточников и мочевого пузыря. При этом у 1/2 больных выявляется нарушение пассажа мочи с развитием гидроуретера, гидронефроза. Впоследствии может сформироваться передний параметрит с нагноением и перфорацией нарывов в мочевой пузырь и образованием мочеполовых свищей.


Инфекционный синдром

December 21, 2011 No Comments

Само собою конечно же, что инфекционный симптомокомплекс есть у всех больных с гнойными тубоовариальными образованиями. Проявляется у большей части больных лихорадкой (с температурой тела 38 °С и более), у части из них она начинается с субфебрилитета и нарастает, может оказаться озноб, который не носит характера потрясающего септического озноба, сменяющегося резкой слабостью. Чаще бывают познабливание, ощущение холода. Тахикардия соответствует степени выраженности гипертермии, при явлениях пельвиоперитонита и перитонита есть несоответствие частоты пульса температуре тела пациент. В крови больных повышаются лейкоцитарный индекс отравлении (ЛИИ), СОЭ, лейкоцитоз, понижается число лимфоцитов, растет содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Увеличение ЛИИ связано с исчезновением в крови больных эозинофилов, увеличением содержания сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, понижением числа лимфоцитов и моноцитов, появлением плазматических клеток.

Уменьшение в крови содержания моноцитов и лимфоцитов может расцениваться как угнетение иммунной защиты, а появление молодых и незрелых форм нейтрофилов – как напряженность компенсаторных механизмов, обеспечивающих дезактивацию токсинов.

Уровень веществ средней молекулярной многих, отражающий тяжесть инфекционного и интоксикационного синдромов, серьезно выше у больных с гнойными процессами, чем у больных с острым воспалением. Нужно подчеркнуть, что этот показатель весьма динамичен и понижается по мере ремиссии, коррелирует с клиническими симптомами отравлении и может служить диагностическим и прогностическим критерием нагноительного воспаления.


Болевой синдром

December 21, 2011 No Comments

Болевой симптомокомплекс есть практически у всех больных с гнойными тубоовариальными образованиями, при этом характер колик может оказаться различным. В особенности характерны нарастающие болевые ощущения в низу живота или в подвздошных областях и расширение зоны болевого симптомокомплекса (к области мезогастриума, при том, что при перитоните болевые ощущения распространяются по всему животу).

Нарастающий характер колик сопровождается ухудшением общего состояния пациент. При специальном исследовании смещение за шейку матки резко болезненное, признаки раздражения брюшины кругом пальпируемого тубоовариального образования выраженные.

Пульсирующая нарастающая болезненность, сохраняющаяся гипертермия с температурой тела выше 38 °С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие при гинекологическом исследовании четких контуров новообразовании, иррадиация зоны признаков раздражения брюшины выше гипогастрия, появление и нарастание дизурических расстройств, длительно текущий воспалительный процесс и отсутствие эффекта от лечения ~ все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения.


Клиника, диагностика и лечение гнойных тубоовариальных образований

December 21, 2011 No Comments

Дифференцировать каждую из гнойных форм процесса почти нереально и нецелесообразно, так как лечение их принципиально одинаково. Это связано с многообразием повреждающих агентов и факторов, исходных характеристик организма, с изменением биологических свойств возбудителей и появлением новых методов воздействия (антимикробные препараты, химиотерапевтические медикаменты и др.). Хотя в основе постоянно лежит необратимый характер воспалительного процесса.

Необратимость обусловлена:

— морфологическими изменениями;

— глубиной и тяжестью процесса;

— функциональными нарушениями, при которых единственным и рациональным методом лечения является хирургический.

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно. Если таковое проводится, то оно создает предпосылки для новых рецидивов, усугубления нарушенных обменных процессов, развития тяжелых нарушений функции почек, что увеличивает риск предстоящей процедуры (невозможность произвести вмешательство в необходимом объеме, реальная возможность травматизации смежных органов и др.). Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс.

Так или иначе в течении заболевания возможно выделить:

— интоксикационный симптомокомплекс;

— болевой симптомокомплекс;

— инфекционный симптомокомплекс;

— ранний почечный симптомокомплекс;

— симптомокомплекс гемодинамических расстройств;

— симптомокомплекс воспаления смежных органов;

— симптомокомплекс метаболических нарушений.