Гинеколог.УА

Гнойные тубоовариальные образования Category

Тактика врача больных с гнойными тубоовариальными образованиями

December 21, 2011 No Comments

1. Постановка диагноза. Д-з устанавливается на основании клинических симптомов инфекции, лихорадочного состояния, тахипноэ, тахикардии, болевого симптома, картины крови, наличия плотного болезненного образования в малом тазу с вовлечением матки и придатков, гнойных выделений из матки. Заболевание появилось из-за имеющегося в матке ВМК.

Заключение:
— тубоовариальная гнойная опухоль слева;
— правосторонний пиосальпинкс;
— о. метроэндометрит на фоне ВМК;
— пельвиоперитонит.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Достать внутриматочный контрацептив (потягиванием за “нити”) при бимануальном исследовании. Начать противовоспалительную интенсивную терапию в качестве предоперационной подготовки.

Интенсивная терапия обязана включать:
— 2 антибиотика цефалоспоринового ряда (клафоран, клиндамицин, цефамезин, цефазолин и др.) в сочетании с гентамицином и метрагилом в терапевтических дозах;
— инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами (растворы Рингера – Локка и “Ацесоль”, полиионные растворы, гемодез, трисамин, реополиглюкин, альбумин, протеин, реоглюман и др.);
— сердечные гликозиды, вит., антигистаминные препараты;
— антиоксидантную терапию унитиолом с аскорбиновой кислотой, вит. Е.

Продолжить исследование больной на протяжении предоперационной подготовки (бакпосев выделений из цервикального канала, обследование крови из вены на гемокультуру, биохимический тест крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ, рентгенография легких, осмотр терапевтом и анестезиологом).Предоперационная подготовка может длиться 6-12 ч. Ухудшение общего состояния больной, нарастание болей указывают на угрозу перфорации гнойника, возникновение перитонита и являются показанием к срочной операции.Манипуляция проводится в необходимом, однако по возможности щадящем объеме. Больной М. было выполнено чревосечение, удаление левых придатков матки и правой маточной трубы.Дальше нужно продолжить интенсивную терапию для устранения последствий инфекции и операции.


Основные принципы терапии больных с гнойными тубоовариальными образованиями

December 21, 2011 No Comments

Стратегия лечения данной группы больных обязана строиться на органосохраняющих принципах, однако с радикальным удалением основного гнойного очага. Потому для любой конкретной пациент выбор срока процедуры и ее объема обязан быть оптимальным.

Уточнение диагноза порой занимает несколько дней, в особенности в тех ситуациях, когда рассматривается пограничный вариант м/у нагноением и острым воспалительным процессом или при потребности дифференцировать от онкологического процесса.

Предоперационная терапия включает рекомендация антибиотиков, антипротозойных препаратов, антигрибковых средств, антигистаминных препаратов, проведение дезинтоксикационной терапии (инфузионная коррекция волемических и метаболических нарушений), оценку эффективности лечения по динамике гипертермии, перитонеальных признаков, показателей крови, ЛИИ, ВНСММ.

Хирургический этап лечения состоит из эндотрахеалъного наркоза, лапаротомии или лапароскопии (выбор необходимого объема процедуры, возможность его исполнения, сочетание с операциями на смежных органах, выбор метода дренирования).

Лечение больных с тубоовариальными абсцессами постоянно представляет тяжелую проблему для хирурга, так как эта болезнь сопровождается вторичными воспалительными изменениями в прилегающих петлях кишечника, аппендикулярном отростке, предпузырной клетчатке, мочевом пузыре, сальнике, клетчатке параметриев. Нарушение топографии из-за тяжелых гнойных процессов неминуемо ведет к травматичным повреждениям смежных органов, невозможности вы-полнения требуемого объема процедуры, повторным операциям в связи с осложнениями, и к послеоперационным осложнениям (расхождение и нагноение швов, параметрит, прогрессирование перитонита, межкишечные и тазовые абсцессы, кишечная обструкция и др.).

Лечение в послеоперационном периоде включает:

— продолжение антибактериальной терапии в сочетании с антипротозойными и антигрибковыми препаратами, уросептиками;

— инфузионную терапию с коррекцией гиповолемии, отравлении, метаболических нарушений;

— нормализацию моторики ЖКТ (стимуляция функции кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, прием ферментов, перидуральная блокада, промывание желудка и др.);

— гепатотропную терапию;

— общеукрепляющую терапию;

— антианемическую терапию;

— парентеральное питание;

— профилактику гиподинамии;

— иммуностимулирующую терапию (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры).

Постгоспитальная и госпитальная реабилитация включает:

— лечение остаточных явлений воспалительного процесса;

— профилактику рецидивов;

— восстановление особенных функций;

— коррекцию астенического симптомокомплекса;

— коррекцию посткастрационного симптомокомплекса (в ситуациях тотальной аднексэктомии).

Динамическую лапароскопию используют у больных при потребности сохранения репродуктивной функции. Этот способ заключается в лапароскопической санации, которая проводится неоднократно, с интервалами 24 ч в течение 2-6 сут.По данным Н.М. Подзолковой (1995), изучавшей отдаленные результаты лечения женщин, перенесших лапароскопическую санацию, у которых удалось сохранить менструальную функцию, маточная беременность наступила у любой пятой женщины, при контрольной ГСГ в 91,3 процента случаев выявлена проходимость маточных труб.


Клиника, диагностика и лечение гнойных тубоовариальных образований

December 21, 2011 No Comments

Дифференцировать каждую из гнойных форм процесса почти нереально и нецелесообразно, так как лечение их принципиально одинаково. Это связано с многообразием повреждающих агентов и факторов, исходных характеристик организма, с изменением биологических свойств возбудителей и появлением новых методов воздействия (антимикробные препараты, химиотерапевтические медикаменты и др.). Хотя в основе постоянно лежит необратимый характер воспалительного процесса.

Необратимость обусловлена:

— морфологическими изменениями;

— глубиной и тяжестью процесса;

— функциональными нарушениями, при которых единственным и рациональным методом лечения является хирургический.

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно. Если таковое проводится, то оно создает предпосылки для новых рецидивов, усугубления нарушенных обменных процессов, развития тяжелых нарушений функции почек, что увеличивает риск предстоящей процедуры (невозможность произвести вмешательство в необходимом объеме, реальная возможность травматизации смежных органов и др.). Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс.

Так или иначе в течении заболевания возможно выделить:

— интоксикационный симптомокомплекс;

— болевой симптомокомплекс;

— инфекционный симптомокомплекс;

— ранний почечный симптомокомплекс;

— симптомокомплекс гемодинамических расстройств;

— симптомокомплекс воспаления смежных органов;

— симптомокомплекс метаболических нарушений.


Классификация тубоовариальных образований

December 21, 2011 No Comments

Различают следующие морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:

— пиосальпинкс – поражение маточной трубы;

— пиоварий – преимущественное поражение яичника;

Осложнениями таких процессов являются:

— перфорация нарывов;- абсцессы без перфорации;

— пельвиоперитонит;

— перитонит (ограниченный, диффузный, гнойный или серозный);

— тазовый абсцесс;

— параметрит (задний, передний, боковой);

— вторичные поражения смежных органов (сигмоидит, вторичный аппендицит, оментит, межкишечные абсцессы с формированием свищей или без них).


Этиология и патогенез гнойных тубоовариальных образований

December 21, 2011 No Comments

Тяжесть воспалительного, в особенности гнойного, процесса определяется микрофлорой, биологические свойства которой серьезно изменились в последние несколько лет. Чаще всего микрофлора гениталий представлена ассоциациями аэробных микробов и постоянно 1-2 анаэробными микробами. Из аэробной микрофлоры чаще всего встречаются энтерококк, e. coli, эпидермальный стафилококк. Из анаэробных микробов в гениталиях обнаруживают нередко пептококки, пептострептококки и бактероиды. Возрастает роль грамотрицательных возбудителей, представленных proteus, клебсиеллой.

Чаще стали выявляться дрожжеподобные грибы рода Candida, возбудители, передающиеся половым путем (хламидии, трихомонады, микоплазмы), их ассоциации с гарднереллами и другими микроорганизмами. Анаэробы в 90 процентов случаев обусловливают развитие перитонита.Внутриматочный контрацептив (ВМК) способен колонизировать на себе разные микробы, из которых особую опасность для абсцедирования представляют энтерококк, стафилококк и анаэробы. Наличие гонококков (как внутриклеточных, так и внеклеточных), диплококков и ассоциации их со стафилококком и e. coli приводят к развитию максимально тяжелых воспалительных болезней придатков матки с формированием тазовых гнойных полостей и вовлечением в процесс брюшины.Так, отмечающееся большое многообразие этиологических факторов воспалительных болезней придатков матки определяет пестроту клинических проявлений. В маточных трубах сначала образуются многочисленные мелкоточечные воспалительные инфильтраты, после – изъязвления на поверхности эпителия, которые сливаются и образуют мелкопетлистую сеть. В итоге этого воспаления утолщаются и склеиваются фимбрии, облитерируется отверстие трубы с накоплением экссудата в ее просвете. При стихании воспаления экссудат постепенно рассасывается. Воспалительный процесс в маточных трубах вызывает деструкцию лимфатических сосудов, нервных сплетений, размещенных именно под эпителием, с нарушением крово- и лимфообращения и образованием или гидросальпинксов, или пиосальпинксов. При гидросальпинксе наблюдаются не только лишь глубокие морфологические, но еще и не меньше тяжелые функциональные перемены маточных труб. Потому, по заключению массы авторов, любые реконструктивные манипуляции обречены на неудачу.Яичники вовлекаются в воспалительный процесс не во всех случаях – их покрывает зародышевый эпителий, который служит барьером на дороге распространения инфекции. Хотя наличие в яичниках кистозных образований способствует внедрению инфекции с образованием микроабсцессов и слиянием их в пиоовариумы.

Возможно высказать следующие положения, касающиеся образования гнойных тубоовариальных гнойных полостей:

— хронический сальпингит у больных с тубоовариальными абсцессами наблюдается в 10 процентов случаев;

— иррадиация инфекции идет по большей части интраканаликулярным путем – от хронического эндометрита (при ВМК, абортах, внутриматочных вмешательствах и др.) к гнойному сальпингиту и оофориту;

— закономерным является сочетание кистозных преобразований в яичниках с хроническим сальпингитом;- наблюдается обязательное сочетание гнойных полостей яичника с обострением гнойного сальпингита;

— абсцессы яичника (пиоовариум) создаются по большей части из кистозных образований.


Гнойные тубоовариальные образования

December 21, 2011 No Comments

В структуре гинекологической заболеваемости I-е место занимают воспаления придатков матки, посреди которых гнойные воспалительные процессы отличаются специальной тяжестью. 20-25 процента стационарных больных репродуктивного возраста составляют девушки с острыми воспалительными болезнями придатков или обострениями хронических процессов. У 20 процентов из них развиваются дисфункция яичников, бесплодие, повышенный риск трубной гестации или наблюдаются хр. тазовые болезненные ощущения. Практически все оперированные больные лишаются репродуктивной функции.Хронический очаг воспаления сопровождается множественными функциональными изменениями ЦНС, которые становятся источником самостоятельной патологической импульсации. Потому диэнцефальные дисфункции, вегетоневрозы, тазовые плекситы, астеновегетативные дисфункции сопутствуют воспалительным процессам в гениталиях, затрудняют лечение, а их обострения часто сопровождаются нагноительными процессами, требующими хирургического терапии.Максимально частыми причинами формирования гнойных болезней придатков матки являются: внутриматочная контрацепция, внутриматочные вмешательства (диагностические выскабливания полости матки, гистеросальпингография, гистероскопия), аборты медицинские и внебольничные, перенесенные раньше гинекологические операции, затруднения после родов, вторичные затруднения после аппендэктомии.