Гинеколог.УА

Аменорея яичникового генеза Category

Синдром резистентных яичников

November 10, 2012 No Comments

Симптомокомплекс резистентных яичников (СРЯ, симптомокомплекс Сэвиджа) включает аменорею, бесплодие, физиологическое развитие вторичных половых симптомов при микро и макроскопически неизмененных яичниках с высоким уровнем гонадотропинов у женщин моложе 35 лет. Частота СРЯ – 1,9-10 процента всех форм аменореи.

Этиология и патогенез. Причины СРЯ не изучены. Есть мнение об аутоиммунной природе этой болезни. Гипергонадотропная аменорея может сочетаться с аутоиммунными болезнями: болезнью Хашимото, алопецией, миастенией, тромбоцитарной пурпурой, аутоиммунной гемолитической анемией. В сыворотке крови больных с СРЯ в сочетании с аутоиммунными болезнями и без них обнаружен примерно одинаковый уровень IGG, IGA, IGM. В то же время сыворотка крови больных с аутоиммунными болезнями блокировала связывание ФСГ с рецепторами. В связи с этим высказано предположение об аутоантителах, блокирующих рецепторы к ФСГ в яичниках и у больных с СРЯ.

Резистентность яичников к высокому уровню гонадотропинов, вероятно, связана с аномальностью молекулы ФСГ или отсутствием его биологической активности. Существуют иммунно и биологически активные гонадотропины.

Большая роль отводится внутрияичниковым факторам, участвующим в регуляции функции яичников. Взаимосвязь гонадотропинов с рецепторами яичника контролируется локальными “регуляторами”. Из фолликулярной жидкости яичников человека выделен ингибитор связывания ФСГ. Этот фактор – полипептид, содержится и в фолликулярной жидкости, и в крови, тормозит связывание ФСГ с рецепторами яичника. В яичнике обнаружены тоже ингибиторы лютеинизации гранулезы и созревания гамет, диффузия которых из развивающегося фолликула тормозит развитие окружающих фолликулов.

Сопоставление уровня гормонов в периферической крови и крови, оттекающей из яичниковой вены, у пациенток с СРЯ свидетельствует об активности стероидогенеза в яичниках. Вероятно, что яичниковый ритм и стероидогенез не подчиняются влиянию гонадотропинов. Уровень простагландина Е2 у пациенток с СРЯ повышен в 3-4 раза, тестостерона в 3-10 раз, кортизола в 2 раза.

Есть данные о влиянии ятрогенных факторов – радиорентгенотерапии, цитотоксических препаратов, иммунодепрессантов, оперативных вмешательств на яичниках. Развитию резистентных яичников может способствовать поражение ткани яичника при туберкулезе, паротите, саркоидозе.

Клиника и диагностика. В родословной больных с СРЯ отмечены первичная аменореия у 25 процентов, зоб Хашимото у 3,8 процента, вторичная аменорея – у 11,1 процента родственниц 85 процентов больных с СРЯ родились с низкой массой тела, в детстве перенесли большое количество инфекционных болезней. Большая часть больных связывают старт заболевания со стрессом, тяжелыми вирусными инфекциями. I-я менструация наступила своевременно, ч/з 5-10 лет возникла аменорея, однако у 84 процента больных в последующем эпизодически отмечались менструации. Беременности и роды были у 5 процентов больных. Больные с СРЯ, чаще всего, правильного телосложения, приемлемого питания, с неплохо развитыми вторичными половыми признаками. Время от времени у больных бывают “приливы жара” к голове. При обследовании по тестам функциональной диагностики отмечаются симптомы гипофункции яичников: покраснение и истончение слизистых вульвы и влагалища, слабоположительный феномен “зрачка”, КПИ от 0 до 25 процентов.p>

При гинекологическом исследовании, эхографии, лапароскопии матка и яичники несколько уменьшены. Больше всего авторов думают, что диагноз СРЯ возможно поставить лишь после лапароскопии и биопсии яичников с последующим гистологическим исследованием, при коем обнаруживаются преантральные и примордиальные фолликулы. В ходе лапароскопии в яичниках видны просвечивающие фолликулы.

Гормональные исследования говорят о высоком уровне ФСГ и Л Г в плазме крови. Уровень пролактина соответствует норме.

Крупную диагностическую ценность имеют гормональные пробы. Снижение уровня ФСГ при введении эстрогенов и увеличение ФСГ и ЛГ в ответ на введение люлиберина говорят о сохранности обратной связи м/у гипоталамогипофизарной системой и половыми стероидами.

Основные критерии диагностики СРЯ:

— вторичная или первичная аменорея;

— “приливы жара” и менструальноподобные выделения;

— высокие уровни ФСГ и ЛГ в плазме крови;

— низкие уровни эстрогенов в плазме крови;

— I-я проба с прогестероном положительная, в последующем – отрицательная;

— положительная проба с эстрогенгестагенами в циклическом режиме;

— уменьшенные размеры матки и яичников при УЗИ и лапароскопии;

— преантральные и примордиальные фолликулы в биоптатах яичников.

Лечение СРЯ представляет крупные трудности. Восстановление генеративной функции можно только при помощи вспомогательных репродуктивных технологий – путем искусственного оплодотворения донорской яйцеклетки.

При лечении больных с СРЯ гонадотропинами получены противоречивые данные. Одни авторы отмечают повышение фолликулов и менструальноподобные выделения на фоне введения ФСГ и Л Г, иные авторы определяли только рост фолликулов (пустые фолликулы) без повышения уровня эстрогенов в крови.

Лечение эстрогенами основано на блокаде эндогенных гонадотропинов и последующем ребаундэффекте. Более того, эстрогены увеличивают число гонадотропных рецепторов в ячниках и, вероятно, так усиливают реакцию фолликулов на эндогенные гонадотропины.

Визуализующие новообразовании яичников – в разделе новообразовании яичников.


Синдром истощения яичников

January 8, 2012 No Comments

Симптомокомплекс истощения яичников (СИЯ) – это патологический симнтомокомплекс, включающий вторичную аменорею, бесплодие, вегетососудистые нарушения у женщин моложе 38 лет с нормальной репродуктивной и менструальной функцией в прошлом. Частота СИЯ в популяции составляет 1,5 процента, а в структуре вторичной аменореи до 10 процентов.p>Этиология и патогенез. Ведущей причиной думают хромосомные аномалии и аутоиммунные расстройства, выражающиеся в малых врожденных яичниках с дефицитом фолликулярного аппарата, пре и постпубертатной деструкции зародышевых клеток, первичном поражении ЦНС и гипоталамической области. СИЯ – генерализованный аутоиммунный диатез.

В возникновении СИЯ играет роль большое число факторов, в антеи постнатальном периоде приводящих к повреждению и замещению гонад соединительной тканью. Возможно, на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (радиация, разные лекарственные медикаменты, голодание, гипо и недостаток витаминов, вирус гриппа и краснухи) могут способствовать развитию СИЯ. У большей части больных неблагоприятные факторы действовали в период внутриутробного развития (токсикозы беременных, экстрагенитальная болезнь у матери). Старт заболевания нередко связано с тяжелыми стрессовыми ситуациями, инфекционными болезнями.

СИЯ имеет наследственный характер: у 46 процентов больных родственницы отмечали нарушение менструальной функции – олигоменорею, ранний климакс.

Клиника. Больные с СИЯ правильного телосложения, приемлемого питания, как правило без избыточного веса. Началом заболевания считается аменорея или олигоменорея с последующей стойкой аменореей. В последующем возникают характерные для постменопаузы вегетососудистые проявления – “приливы жара”, астения, потливость, боли в голове с нарушением трудоспособности. На фоне аменореи развиваются прогрессирующие атрофические процессы в молочных железах и половых органах.

Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картине. Менархе своевременно, менструальная и репродуктивная функции не нарушаются на протяжении 10-20 лет.

Функция яичников характеризуется выраженной стойкой гипоэстрогенией: отрицательный признак “зрачка”, монофазная базисная температура, невысокий КПИ – 0-10 процента. Гормональные исследования к тому же говорят о резком снижении функции яичников: уровень простогландина Е2 почти соответствует содержанию этого гормона у молодых женщин после овариэктомии. Уровень гонадотропных гормонов – ФСГ и ЛГ резко повышен: ФСГ в 3 раза превышает овуляторный пик и в 15 раз базисный уровень у здоровых женщин того же возраста; уровень ЛГ близится к овуляторному пику и в 4 раза превышает базисный уровень ЛГ у здоровых женщин. Уровень пролактина в 2 раза ниже, чем у здоровых женщин.

Гинекологическое и дополнительные методы исследования обнаруживают уменьшение матки и яичников. При УЗИ, кроме уменьшения матки, отмечается резкое истончение слизистой оболочки матки при измерении Мэха. При лапароскопии тоже отмечаются мелкие, “морщинистые” яичники желтого цвета, желтое тело отсутствует, фолликулы не просвечивают. Ценным диагностическим признаком является отсутствие фолликулярного аппарата, подтвержденное гистологическим исследованием биоптатов яичников.

С целью углубленного изучения функционального состояния яичников применяют гормональные пробы. Введение прогестерона не приводит к менструальноподобной реакции, вероятно, из-за необратимых органических изменений в эндометрии. Проба с эстрогенами и гестагенами (соответственно условного менструального цикла) вызывает менструальноподобную реакцию ч/з 3-5 суток после окончания пробы и существенное улучшение общего состояния.

В I-е годы заболевания функциональное положение гипоталамогипофизарной системы не нарушается и есть закономерный ответ на стимуляцию РГЛГ и введение эстрогенов. Введение эстрогенов уменьшает секрецию гонадотропных гормонов, что свидетельствует о сохранности механизма обратной связи. Проба с РГЛГ отмечает сохранность резервных возможностей гипоталамогипофизарной системы у больных с СИЯ. Исходно высокий уровень ФСГ и ЛГ повышается в ответ на введение РГЛГ, однако, невзирая на существенное увеличение уровня гонадотропинов, “приливы жара” не учащаются.

Симптомов органического поражения ЦНС как правило нет.

Лечение больных с СИЯ направлено на профилактику и терапию эстрогендефицитных состояний.

Больные могут иметь ребенка только путем вспомогательной репродукции – ЭКО с донорской яйцеклеткой. Стимуляция истощенного фолликулярного аппарата яичников нецелесообразна и небезразлична для здоровья женщины.

Больным с СИЯ показана заместительная гормонотерапия до возраста естественной менопаузы для предотвращения урогенитальных расстройств и поздних обменных нарушений на фоне хронического эстрогендефицитного состояния. С этой целью применяют натуральные эстрогены: эстрадиол, эстрадиол валерат, микронизированный эстрадиол; конъюгированные эстрогены: эстрон сульфат, эстрон пиперазина; эстриол и его дериват – эстриол сукцинат. К ним непременно добавляют гестагены.

Для достижения полноценной пролиферации необходима общая доза эстрадиола валерата 80 мг, конъюгированных эстрогенов 60 мг, эстриола 120-150 мг. Эти дозы нужно принимать на протяжении 14 суток.

Непременно циклическое добавление гестагенов на протяжении 10- 12 суток. С этой целью применяют прогестерон (натуральный микронизированный – утрожестан) и синтетические гестагены. На фоне циклической гормонотерапии возникает менструальноподобная реакция и улучшается общее положение: исчезают “приливы жара”, повышается работоспособность. Лечение является к тому же профилактикой остеопороза и преждевременного старения.

При парентеральном назначении эстрогенов их вводят внутримышечно, чрескожно (лейкопластырь), используют подкожные имплантанты, мази. Для лечения урогенитальных расстройств вероятно вагинальное введение эстрогенов в виде мазей, свечей. Гестагены тоже возможно назначать внутрь или вводить парентерально (внутримышечно, чрескожно, вагинально).

Для заместительной гормонотерапии возможно применять тоже фемостон, климен, дивину, клиогест и др.