Гинеколог.УА

Вирильные синдромы Category

Синдром поликистозных яичников

January 10, 2012 No Comments

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – болезнь структуры и задачи яичников на фоне нейрообменных нарушений с хронической ановуляцией и гиперандрогенией. СПКЯ встречается у 5-10 процента женщин репродуктивного возраста, при этом 73 процента подобных пациенток страдают ановуляторным бесплодием, 85% – гирсутизмом и 95% – гиперандрогенией. СПКЯ осталось максимально частой первопричиной нарушения генеративной и менструальной задач у женщин репродуктивного возраста.

Максимально практичной для эксплуатации в клинической практике является классификация, предложенная МЛ. Крымской. Она основана на выделении 3-х форм синдрома поликистозных яичников. “Характерная” форма сопровождается яичниковой гиперандрогенией (“первичные” поликистозные яичники); “сочетанная”, или “смешанная” форма включает яичниковую и надпочечниковую гиперандрогению; “центральная” форма обусловливает гиперандрогению и выраженную дисфункцию центральных отделов репродуктивной системы с преобладанием нейрообменно-эндокринных нарушений (“вторичные” поликистозные яичники).

Этиология и патогенез. Современное представление о патогенезе СПКЯ, кроме нарушений гипоталамо-гипофизарного комплекса, яичников и надпочечников, включает метаболические нарушения и аутопаракринные факторы регуляции стероидогенеза в яичниках.

При СПКЯ хроническая ановуляция с нарушением менструального цикла сочетается с клиническими и/или биохимическими проявлениями гиперандрогении. Возможными, однако не обязательными диагностическими критериями являются рост соотношения ЛГ/ФСГ, эхографические особенности поликистозных яичников и инсулинорезистентность.

Есть экзогенные и эндогенные факторы, способствующие нарушению задачи гипоталамо-гипофизарной системы и повышенному синтезу Л Г: генетические, ожирение, метаболизм инсулина, внутрияичниковые факторы и конечная ответ гипоталамогипофизарной системы на периферические стероиды.

К повышению частоты и амплитуды секреции ЛГ приводит прежде всего изменение генерации ГНРГ. Нарушение цирхорального ритма выделения ГНРГ с этапа менархе может оказаться следствием стрессовых факторов. Повышенный синтез и выделение эндогенных опиоидов нарушают дофаминергическую регуляцию секреции ГНРГ и приводят к повышению базального уровня секреции ЛГ и относительному уменьшению продукции ФСГ. Рост амплитуды выделения ЛГ при СПКЯ обусловлено как первичным нарушением генерации ГНРГ, так и хронической ановуляцией. Оба эти эффекта взаимно потенцируются.

Стимуляция ЛГ приводит к повышению генерации андрогенов у пациентов с СПКЯ в итоге ферментных нарушений стероидогенеза. Хотя после излечения ГНРГ с целью подавления гонадотропной задачи не случается снижения секреции андрогенов в тека-клетках поликистозных яичников, что подтверждает предположение об автономной секреции андрогенов в поликистозных яичниках под влиянием местных факторов.

Исследование биосинтеза гормонов в клетках гранулезы поликистозных яичников показало, что лютеинизированные клетки теряют способность к синтезу прогестерона. Это является одним из возможных механизмов ановуляции у пациенток с СПКЯ.

Ожирение у пациенток с СПКЯ имеет центральный генез и объясняется нарушением опиоидной регуляции гипоталамических центров, ответственных за ощущение голода и насыщения. Увеличение концентрации эндорфина активизирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и повышает синтез кортикостероидов и андрогенов, ответственных за создание избыточного веса и инсулинорезистентности. Основным этиологическим фактором избыточного веса считается хронический стресс. Ожирение не играет решающей роли в патогенезе СПКЯ, однако из-за гиперинсулинемии и инсулинорезистентности усугубляет имеющиеся эндокринные нарушения.

Патогенетические механизмы инсулинорезистентности у пациенток с СПКЯ обусловлены нарушениями на пострецепторном уровне. Рецепторы к инсулину не изменены, однако утилизация глюкозы клеткой снижена. Экспериментально продемонстрировано, что инсулин и инсулиноподобный фактор роста (ИФР) оказывают митогенное воздействие на яичники с пролиферацией клеток гранулезы и усиливают воздействие гонадотропинов. В процессах стероидогенеза в яичниках принимают участие не только лишь гонадотропные гормоны, но еще и ИФР, эпидермальный фактор роста, фактор роста фибробластов. Метаболические нарушения при СПКЯ, прежде всего гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, усугубляют нарушения эндокринного статуса, что клинически манифестируется усилением гирсутизма и увеличением частоты вторичной аменореи.

Более чем у 50 процентов пациентов с СПКЯ повышен уровень ДГЭАС -андрогена, синтезируемого в большей степени в надпочечниках. Неэффективность клиновидной резекции яичников у части пациентов свидетельствует о сочетанной надпочечниково-яичниковой гиперандрогении.

Клиника. Основными клиническими симптомами при всех формах СПКЯ является нарушение репродуктивной и менструальной задачи. СПКЯ сопровождается нарушениями менструального цикла по типу менометроррагии, олигоменореи, вторичной аменореи.

При “типичной” форме СПКЯ с преобладанием яичниковой гиперандрогении наблюдается олигоменорея, реже вторичная аменорея. При данной форме менструальный цикл нарушен с этапа менархе, т.к. нарушение гормональной задачи начинается с пубертатного этапа. Возраст менархе 12-13 лет, как и в популяции.

При “смешанной” форме СПКЯ менархе позже, менструальный цикл нарушен по типу вторичной аменореи. В репродуктивном возрасте наблюдается хроническая ановуляция и чаще первичное бесплодие.

При “центральной” форме СПКЯ менархе наступает в нормальные сроки. Однако менструальный цикл имеет “неустойчивый” характер, приводя в последующем к олиго- или аменорее. Нарушения репродуктивной задачи проявляются невынашиванием беременности на малых сроках и вторичным бесплодием. За исключением нарушений менструальной задачи отмечаются проявления дисфункции с позиции гипоталамо-гипофизарной системы. Вызвать заболевание могут стрессы, аденовирусная инфекция, травмы головного мозга, старт половой жизни.

Главной первопричиной обращения к врачу пациенток юного возраста становится избыточное оволосение, частота которого при СПКЯ делает по данным разных авторов, от 50 до 100 процентов.

Гирсутизм при “типичной” форме СПКЯ развивается мало помалу с этапа менархе, в отличие от адреногенитального синдрома, когда гирсутизм развивается до менархе, с момента активации гормональной задачи надпочечников. Возможен излишний увеличение волос на верхней губе, подбородке, по белой линии живота. Внезапно выраженный гирсутизм и гипертрихоз нехарактерны для данной формы СПКЯ.

У пациенток со “смешанной” формой в 100 процентов наблюдается гирсутизм. Избыточное оволосение отмечается на внутренней и внешней поверхности бедер, белой линии живота, голенях, “усики” на лице. Увеличение волос начинается с менархе или ранее.

У 60-90 процента пациентов с “центральной” формой СПКЯ гирсутизм манифестируется позднее, ч/з 3-5 лет после нарушения менструальной задачи, возникает уже на фоне избыточного веса и становится более выраженным в репродуктивном возрасте. У данных пациенток отмечаются и дистрофические перемены: полосы растяжения на груди, животе, бедрах, ломкость ногтей и волос.

У 50 процентов пациентов с “типичной” формой СПКЯ отмечается превышение веса с подросткового возраста, распределение подкожной жировой клетчатки носит равномерный характер. При смешанной форме СПКЯ ожирение наблюдается нечасто. При центральной форме ведущей жалобой является излишняя масса тела. Ожирение достигает II-III степени, жировая ткань расположена в основном на плечевом поясе, нижней половине живота и бедрах.


Надпочечниковая гиперандрогения

January 10, 2012 No Comments

Вирилизация надпочечникового генеза проявляется развитием адреногенитального синдрома (АГС) в итоге врожденной нарушения коры надпочечников. Это генетически обусловленное заболевание, наследуемое по аутосомнорецессивному типу. АГС объясняется неполноценностью ферментных систем в железе: у 80 90 процентов больных неполноценность проявляется дефицитом С21гидроксилазы.

Патогенез. Основным патогенетическим механизмом АГС является врожденный недостаток фермента С21гидроксилазы, участвующего в синтезе андрогенов в коре надпочечников. Образование С2|гидроксилазы обеспечивает ген, локализованный в коротком плече одной из 6й пары хромосомы. Болезнь может не проявляться при наследовании одного патологического гена и манифестирует при наличии дефектных генов в обоих аутосомах 6й пары. Частичная блокада синтеза стероидов при врожденном дефиците С2|гидроксилазы увеличивает синтез андрогенов.

До определенного возраста нерезко выраженный недостаток С21гидроксилазы в надпочечниках компенсируется. При усилении функции надпочечников (эмоциональный стресс, старт половой жизни, беременность) нарушается синтез стероидов в сторону гиперандрогении, что в собственную очередь тормозит выделение гонадотропинов и нарушает циклические перемены в яичниках.

При этом в яичниках возможны:

— подавление роста и созревания фолликулов на ранних этапах фолликулогенеза, приводящее к аменорее;

— торможение роста, созревания фолликула и я/к, не способной овулировать, что проявляется ановуляцией и олигоменореей;

— овуляция с неполноценным желтым телом: невзирая на регулярные менструации, есть недостаточность лютеиновой фазы цикла.

При всех таких вариантах гипофункции яичников появляется бесплодие. Частота невынашивания гестации при АГС достигает 26 процентов.p class=”Default”>Клиника. В зависимости от выраженности дефицита С21гидроксилазы и соответственно гиперандрогении выделяют классическую форму АГС и легкие, или поздние (пубертатную и постпубертатную), формы АГС.

Классическая форма АГС сопровождается врожденной гиперплазией надпочечников. Такая вирилизация приводит к болезни наружных половых органов (ложный женский гермафродитизм) и неправильному определению пола при рождении. Детям с подобной патологией проводят хирургическую коррекцию иола, последующее наблюдение и лечение обеспечивает детский эндокринолог.

В пубертатном периоде основными жалобами больных являются гирсутизм, угревая сыпь, нерегулярные менструации. Менархе наступает в 1516 лет, в последующем менструации нерегулярные, есть тенденция к олигоменорее. В этом периоде более выражен гирсутизм: развитие волос по белой линии живота, на верхней губе, внутренней поверхности бедер. Кожа жирная, пористая, с множественными акне, обширными пятнами гиперпигментации. В телосложении к тому же заметно влияние андрогенов: нерезко выраженные мужские черты с широкими плечами и узким тазом, укорочение конечностей, невысокой развитие. После возникновения гирсутизма молочные железы гипоплазированы.

У пациенток с иостпубертатной формой АГС нарушены репродуктивная и менструальная функции. Постпубертатная форма АГС манифестирует прерыванием гестации на раннем сроке. Выраженность дисфункций репродуктивной функции зависит от степени дефицита С21гидроксилазы: от снижения репродуктивной функции изза ановуляторных циклов до невынашивания гестации изза развития неполноценного солнечного тела. Гирсутизм выражен незначительно: скудное оволосение белой линии живота, некоторые волоски над верхней губой. Телосложение женского типа, молочные железы довольно развиты, метаболические дисфункции нетипичны.

Выявление. При расспросе выявляют дисфункции менструального цикла у сестер и родственниц пациентки по материнской и линии отца. При АГС рано и с высокой скоростью развивается чрезмерное половое оволосение, поздно наступает менархе и в последующем менструации нерегулярные.

Для АГС патогномоничны спортивное телосложение, гипертрихоз, угревая сыпь, умеренная гипоплазия молочных желез. АГС не сопровождается повышением веса в отличие от иных эндокринных дисфункций с гипертрихозом.

Главная роль в диагностике АГС принадлежит гормональным исследованиям. Для уточнения происхождения андрогенов проводят гормональные исследования до и после дексаметазоновой пробы. Уменьшение уровней 17КС в моче, тестостерона и дегидроэпиандростерона в крови после приема препаратов, тормозящих выделение АКТГ, указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов.

Выявление постпубертатного АГС основана на:

— гипертрихозе и снижении репродуктивной функции у сестер пациентки по материнской и линии отца;

— позднем менархе (1416 лет);

— гипертрихозе и нерегулярных менструациях с периода менархе;

— вирильных чертах морфотипа;

— повышении содержания 17КС в моче, тестостерона и дегидроэпиандростерона в крови и уменьшение их уровня до нормы после приема дексаметазона.

Данные УЗИ яичников свидетельствуют об ановуляции: фолликулы различной зрелости не достигают преовуляторных размеров. Базисная температура с растянутой укороченной и первой IIй фазой свидетельствует о недостаточности солнечного тела, тип влагалищных мазков андрогенный.

Лечение. Выбор лечебных препаратов у больных с АГС определяется целью лечения: нормализацией менструального цикла, стимуляцией овуляции, подавлением гипертрихоза.

С целью коррекции дисфункций эндокринной функции коры надпочечников применяют глюкокортикостероидные лекарства. Дозу дексаметазона определяют согласно с уровнем содержания 17КС в моче, дегидроэпиандростерона и тестостерона в крови (на фоне терапии уровень таких гормонов не должен превышать верхнюю границу нормы). Эффективность терапии, за исключением гормональных исследований, контролируют путем измерения базальной температуры и наблюдения за менструальным циклом. При неполноценной IIй фазе менструального цикла необходима стимуляция овуляции с 5го по 9й день, на фоне которой нередко наступает беременность. Во избежание самопроизвольного выкидыша терапию глюкокортикостероидами нужно продолжить, ее длительность определяют индивидуально.

Если девушка не заинтересована в гестации, а основной жалобой являются гипертрихоз и гнойничковые высыпания на коже, рекомендуются лекарства, содержащие эстрогены и антиандрогены. На гипертрихоз эффективно оказывает влияние диане, в особенности в сочетании с андрокуром в Iе 1012 суток. Диане назначают с 5го по 25й день менструального цикла на протяжении 46 месяца.

Антиандрогенный эффект дает верошпирон, в итоге подавления образования дигидротестостерона из тестостерона в коже, волосяных фолликулах и сальных железах. Верошпирон назначают по 25 мг 2 раза в день. Использование верошпирона на протяжении 46 месяца снижает на 80 процентов уровень тестостерона, однако снижения уровня кортикотропного и гонадотропных гормонов не отмечено.

Использование синтетических прогестинов тоже уменьшает гипертрихоз, однако применение таких препаратов у женщин с АГС не должно быть длительным, так как подавление гонадотропинов нежелательно при угнетенной функции яичников.


Вирилизация

January 10, 2012 No Comments

Вирилизация – возникновение у женщин вторичных половых признаков, присущих мужчинам: оволосения по мужскому типу, огрубения голоса, гипертрофии клитора.

Половую дифференциацию эмбриона обеспечивают андрогены – половые гормоны стероидного строения, образующиеся в надпочечниках и яичниках: тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон и его сульфат. Андрогены принимают участие в созревании костной ткани, регуляции секреции гонадотропинов и генерации липидов различной плотности, в выработке инсулина и эндорфинов. Андрогены регулируют либидо и половую потенцию, стимулируют роль сальных желез и волосяных фолликулов. В физиологических концентрациях андрогены принимают участие в механизме регрессии фолликула.

Андрогены синтезируются из холестерола яичниками и надпочечниками и образуются путем преобразования холестерола в иных органах (печени, коже, жировой ткани). Преобразования отдельных фракций друг в друга трудно контролировать, так как они могут быть промежуточными звеньями генерации прогестерона и эстрогенов. Хотя около 90 процентов дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его сульфата (ДГЭА-S) синтезируется лишь надпочечниками, из данных соединений в основном образуются 17-кетостероиды мочи. 50-70 процента тестостерона появляется в итоге периферической конверсии из андростендиола, остальную часть вырабатывают яичники и надпочечники. Содержание тестостерона в крови не отражает действительную андрогенизацию, так как главное число гормона в плазме крови взаимосвязано с альбуминами и глобулинами. Свободной осталось только небольшая часть тестостерона (1,6%) как наилучший индикатор андрогенности.

В костной и мышечной ткани, коже, сальных железах, гипофизе, гипоталамусе как мужчин, так и женщин есть специфические рецепторы андрогенов, которые подвергаются влиянию множества циркулирующих метаболитов андрогенов. Рецепторы андрогенов обязаны распознать собственный гормон, соединиться с ним в единый комплекс, поступить в ядро и гарантировать специфический эффект. Рецепторы андрогенов стимулируются эстрогенами.

Излишняя секреция андрогенов или усиление их действия (гиперандрогения) клинически манифестируется вирилизацией. Гиперандрогения появляется при андрогенсекретируюших опухолях яичников и надпочечников и гиперплазии коры надпочечников.