Гинеколог.УА

Специальные методы исследования Category

Лабораторные методы исследования детей

January 8, 2012 No Comments

Бактериоскопическое изыскание выделений из половых путей делают после осмотра половых органов. Отделяемое из влагалища исследуют у всех девочек, выделения из смежных органов (уретры, прямой кишки) исследуют в зависимости от характера заболевания (к примеру, при подозрении на гонорею, трихомониаз). Материал берут желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед введением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изотоническим раствором хлорида натрия, вытирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Инструменты для взятия материала вводят в уретру на глубину приблизительно 0,5 сантиметра, в прямую кишку – на глубину около 2-3 сантиметра, а во влагалище – по возможности до заднего свода. Результаты исследования оценивают с учетом возраста девочки.


Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования детей

January 8, 2012 No Comments

В детской гинекологии, так же как и у взрослых, применяется рентгеновское исследование черепа и крайне нечасто (по строгим показаниям) – гистеросальпингография при помощи специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или аномалии развития половых органов у девушек старше 14-15 лет.

Большое значение для диагностики гинекологических болезней имеет рентгенологическое исследование кистей рук для определения костного возраста с последующим его сопоставлением с паспортными данными. В специальных таблицах указываются сроки и последовательность возникновения окостенения и синостозов м/у метафизами и эпифизами длинных трубчатых костей в зависимости от возраста.

Этот способ обследования позволяет выявить патологию окостенения – нарушения его темпа и последовательности, которые располагаются под влиянием гормональных воздействий, и факторов наследственности и питания.

В детской гинекологии, так же как и у взрослых, для дифференциальной диагностики применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию. У детей раннего возраста и у пациенток с разными психическими аффектами исследования проводят с обязательным анестезиологическим пособием (медикаментозный сон после парентального введения препаратов).

На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диагностического выскабливания и лапароскопии, КТ и МРТ требуется получить согласие родителей пациент, о чем сделать соответствующую запись в истории патологии.

За исключением перечисленных методов обследования, для диагностики ряда гинекологических болезней широко применяется цитогенетическое исследование (определение полового хроматина, по показаниям – кариотипа). Оно показано при нарушениях сомато-полового развития (нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития и т. д.).


Обследование детей с гинекологическими заболеваниями

January 6, 2012 No Comments

Исследование детей с гинекологическими болезнями по большей части отличается от анализы взрослых женщин как психологическим подходом, так и методикой.

Большая часть детей, в особенности те, которые в первый раз обращаются к гинекологу, испытывают определенную тревогу, ужас, неловкость и неудобство в связи с предстоящим обследованием. При встрече с девочкой и ее родственниками еще до начала анализы гинеколог должен установить психологический контакт, успокоить, добиться расположения и доверия девочки. Предварительную беседу с матерью стоит проводить в отсутствие малыша, дать матери возможность поведать о развитии заболевания у дочери, затем задать дополнительные вопросы ей, а после уже девочке.

Общее исследование девочек проводится по методике, принятой в педиатрии. Исследование начинают с выяснения жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Требуется обратить внимание на возраст, здоровье родителей, течение гестации и родов у матери, относящихся к обследуемой девочке, тщательно узнать перенесенные ребенком заболевания в период новорожденное, раннем и более позднем возрасте. Расспрашивают об общей реакции организма девочки на раньше перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т. д.). Это может дать некоторое представление о реактивности организма. Выясняют к тому же условия быта, меню, распорядок дня, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками.

После требуется детально остановиться на периоде становления менструальной функции девочки, узнать характер выделений из влагалища, не связанных с менструациями.

Объективное исследование девочки с гинекологическим заболеванием нужно начинать с определения главных показателей физического формирования согласно с возрастом (развитие, вес тела, окружность грудной клетки, размеры таза), после проводят общий осмотр по органам и системам, отмечают степень полового формирования, состояние кожи, характер оволосения, рост подкожной жировой клетчатки и молочных желез.

Специальное исследование включает оценку формирования вторичных половых признаков; осмотр, пальпацию и перкуссию живота, при подозрении на беременность аускультацию сердцебиения эмбриона; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопию; ректальноабдоминальное обследование. При подозрении на инородное тело влагалища сперва делают ректальноабдоминальное обследование, а после вагиноскопию.

Именно перед обследованием девочка обязана освободить кишечник (очистительная клизма) и мочевой пузырь. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленальном столике, девочек старшего возраста на детском гинекологическом кресле со специальным приспособлением, позволяющим изменять его глубину. При обследовании девочек в поликлинических условиях, и при первичном осмотре в стационарах обязана присутствовать мать или ктоили из ближайших родственников.

При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу горизонтальная линия роста волос; по мужскому типу в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клитора, крупных и малых половых губ, девственной плевы, их цвет, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме; развитие клитора в период полового созревания о неполной форме тестикулярной феминизации или вилиризирующей опухоли гонад. Сочная девственная плева, наличие отеков вульвы, малых половых губ и их розоватый цвет в любом возрасте (детство или период полового созревания) говорят о гиперэстрогении. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, слизистая оболочка вульвы тонкая, суховатая и бледная. При гиперандрогении в период полового созревания отмечаются гиперпигментация крупных и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное повышение клитора.

Вагиноскопия обследование влагалища и шейки матки с помощью оптического прибора комбинированного уретроскопа и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопия производится девочкам любого возраста и позволяет узнать состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома “зрачка”, патологические процессы в области шейки матки и влагалища, инородное тело, пороки формирования.

Вагиноскопия девочкам в “нейтральном” периоде производится комбинированным уретроскопом при помощи цилиндрических трубочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде осмотр влагалища и шейки матки производят детскими влагалищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста малыша и строения девственной плевы.

Двуручное ректальноабдоминальное обследование делают всем девочкам с гинекологическими болезнями. Бимануальное обследование детей младшего возраста надлежит проводить мизинцем, при осмотре девочек старшего возраста указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной.

При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: инородное тело, опухоли, скопление крови, при бимануальном исследовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, болезненность, подвижность, соотношение размеров шейки и тела и выраженность угла м/у ними.

Так, при половом инфантилизме у девушек угол м/у маткой и шейкой не выражен, матка расположена высоко в малом тазу, отношение размеров шейки матки и тела матки 1:1. При синдроме дисгенезии гонад вместо матки по средней линии пальпируется валикообразный тяж. Одностороннее повышение яичника, в особенности накануне менструации, требует обязательного повторного осмотра после завершения менструации.

Ректальноабдоминальное обследование проводят под наркозом у детей до 34 лет с травмами генитатий и у девочек старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу.

При осмотре девочек особенно тщательно соблюдают асептику и антисептику ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После завершения наружного и внутреннего исследования наружные половые части тела и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1:5000). При раздражении на коже вульвы ее смазывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином.

В зависимости от характера заболевания используются следующие дополнительные методы исследования.

Методы функциональной диагностики и гормональные исследования (описанные выше) показаны больным с ювенильными кровотечениями, при болезни периода полового созревания и подозрении на гормональноактивные опухоли яичников.

Зондирование влагалища и полости матки применяется для диагностики пороков формирования, инородного тела, при подозрении на гемато или пиометру.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного выделения крови, так и с диагностической целью при скудных длительных кровянистых выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности гормональной и симптоматической лечения. Диагностическое выскабливание делают под кратковременным масочным или внутривенным наркозом. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. Цервикальный канал расширяют до 89го номера Гегара, а эндометрий выскабливают маленькой кюреткой № 2,4. При правильном диагностическом выскабливании целость девственной плевы не нарушается.

Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отличаются от таковых у взрослых.

Ультразвуковое обследование (УЗИ) внутренних половых органов. В последние несколько лет в практической гинекологии детского и юношеского возраста стали широко использовать УЗИ малого таза в связи с его безопасностью, безболезненностью и возможностью диагностического наблюдения. УЗИ позволяет диагностировать пороки формирования гениталий, опухоли яичников и иные гинекологические заболевания.

У девочек в норме матка при УЗИ визуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхоструктурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 3,1 сантиметра; от 9 до 11 лет 4 сантиметра; от 11 до 14 лет 5,1 сантиметра. У девушек старше 14 лет длина матки в среднем равна 6,5 сантиметра.

Яичники у здоровых девочек до 8 лет находятся на границе входа в малый таз и лишь к концу Iой фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, и визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1,69 сантиметра, от 9 до 13 лет — 3,87 сантиметра, у девушек старше 13 лет — 6,46 сантиметра.


Пункция брюшной полости через задний свод влагалища у гинекологических больных

January 6, 2012 No Comments

Пункция брюшной полости ч/з задний свод влагалища производится в стационаре в ситуациях, когда требуется узнать отсутствие или наличие свободной жидкости (кровь, серозный, гной) в полости малого таза.


Зондирование матки

January 6, 2012 No Comments

К инвазивным методам диагностики относится зондирование матки, которое проводится с целью установления положения и направления полости матки, ее длины. Противопоказано при подозрении на беременность желанную. Производится зондирование матки в условиях малой операционной.


Цитогенетические исследования

January 6, 2012 No Comments

Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания: разные формы отсутствия и задержки полового формирования, аномалии формирования половых органов, первичная аменорея, привычное невынашивание гестации малых сроков, бесплодие, сбой строения наружных половых органов.

Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.

Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, часто стертые соматические аномалии формирования и дисплазии, и изменение числа Х-хроматина (полового хроматина). Половой хроматин определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия в соскобе слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Для выявления хромосомных аномалий возможно тоже определять Y-хроматин в клетках слизистой оболочки щеки. При Y-хромосоме в кариотипе Y-хроматин находится практически во всех ядрах клеток. Определение полового хроматина используется в качестве скрининг-теста. Итоговый д-з хромосомных аномалий возможно установить лишь на основании определения кариотипа. Показаниями к исследованию кариотипа являются ранее целого отклонения в числе полового хроматина, сниженный развитие, множественные, часто стертые соматические аномалии формирования и дисплазии, и пороки формирования в семейном истории болезни, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки гестации.

Определение кариотипа служит непременной частью тесты больных с дисгенезией гонад. Диагностирование у них Y-хромосомы или ее участка указывает на присутствие элементов тестикулярной ткани в дисгенетичной гонаде и, следовательно, на высокий риск (до 30%) злокачественного роста.


Рентгенологические методы исследования

January 6, 2012 No Comments

Рентгенологические методы исследования до настоящего времени широко применяются в гинекологии.

Гистеросалышнгография используется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Применяют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и т.д.). Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла, что уменьшает частоту ложноотрицательных результатов.

Рентгенографическое исследование черепа широко используется в диагностике нейроэндокринных болезней. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла – костного ложа гипофиза – используют для диагностики новообразования гипофиза. Симптомы новообразовании гипофиза: остеопороз или истончение стен турецкого седла, признак двойных контуров. При подозрении на новообразование гипофиза по данным рентгеновского исследования проводят компьютерную томографию черепа.

Компьютерная томография (КТ) – вариант рентгеновского исследования, дающий возможность получить продольное изображение исследуемой области, срезы в фронтальной и сагиттальной или в любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное

представление об исследуемом органе, патологическом очаге, количественную информацию о плотности определенного слоя, позволяя, так, судить о характере поражения. Получаемые изображения структур не накладываются друг на друга, и КТ позволяет дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Наименьшая величина патологического очага, определяемого при помощи КТ, составляет 0,5-1 сантиметра.

В гинекологии КТ не заполучила подобного широкого использования, как в невропатологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики функциональной гиперпролактинемии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более информативный способ диагностики в гинекологии, чем КТ. Сейчас используется для дифференциальной диагностики патологических образований в малом тазу при сомнительных данных УЗИ.


Определение гормонов и их метаболитов

January 6, 2012 No Comments

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые (лютропин ЛГ, фоллитропин ФСГ, пролактин Прл и др.) и стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.). В моче определяют метаболиты андрогенов (17кетостероиды 17КС) и прегнандиола метаболита гормона солнечного тела прогестерона.

В последние несколько лет при обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и проведении гормональных проб вместо определения 17КС в моче исследуют содержание в плазме крови дегидроэпиандростерона (ДЭА) и его сульфата (ДЭАС) и 17гидроксипрогестерона (17ОПН) предшественников тестостерона и кортизола соответственно и самого тестостерона. Определение прегнандиола к тому же уступило место исследованию прогестерона в крови.

Функциональные пробы. Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно, эти исследования cочетают с проведением функциональных проб, что позволяет уточнить функциональное положение разных отделов репродуктивной системы и узнать резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Проба с гестагенами определяет степень дефицита эстрогенов и прогестерона при заболеваниях, сопровождающихся аменореей. Внутримышечно вводят 1 миллилитр 1% (10 мг) масляного рра прогестерона каждый день на протяжении 68 суток или 1 миллилитр 2,5% (25 мг) масляного рра прогестерона ч/з день (всего 3 укола) или 2 миллилитра 12,5% (250 мг) масляного рра 17оксипрогестерона капроната (17ОПК) одномоментно. Появление менструальноподобной реакции ч/з 24 дня после отмены прогестерона или ч/з 1014 суток после введения 17ОПК указывает на умеренный дефицит эстрогенов и существенный гестагенов. Отрицательная проба может означать глубокую недостаточность эстрогенов или органические перемены в эндометрии (внутриматочные синехии).

Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (доказательства) заболевания или травмы эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят 1 миллилитр 0,1% (10 тысяч. ЕД) масляного рра фолликулина каждый день на протяжении 7 суток. Укола возможно заменить приемом внутрь этинилэстрадиола (микрофоллин) в дозе 0,1 мг (2 таб.) каждый день на протяжении 7 суток. После вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Ч/з 24 или 1014 суток после введения соответственно прогестерона или 17ОПК обязана начаться менструальноподобная реакция. Отсутствие подобной реакции указывает на глубокие органические перемены эндометрия (травмы, заболевания). Положительный результат свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов, а не о болезни эндометрия.

Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, прежде всего для исключения новообразования яичника.

Проба основана на способности дексаметазона (как и всех глюкокортикостероидов) подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, изза чего тормозятся выделение и образование андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) на протяжении 3 сут, общая доза 6 мг. За 2 дня до приема лекарства и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 170ПН и ДЭА. Если такая возмож

ность отсутствует, определяют содержание в суточной моче 17КС. При снижении названных показателей в сравнении с исходными более чем на 5075 процента проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов, снижение наименее чем на 3025 процента обозначает яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят крупную дексаметазоновую пробу, прием дексаметазона по 2 мг (4 таб. по 0,05 мг) каждые 6 ч на протяжении 3 сут (общая доза 24 мг). Контроль исследования производится так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы отсутствие снижения уровня андрогенов в крови или моче указывает на вирилизующую новообразование надпочечников.

Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамогипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.

Проба с кломифеном проводится при заболеваниях с хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5го по 9й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг в день (2 таб. по 50 мг). Результат пробы контролируется или определением гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови до начала исследования и на 56й день после завершения приема лекарства, или по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции ч/з 2530 суток после приема кломифена.

Положительная проба (увеличение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базисная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.

Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базисная температура) свидетельствует о нарушении функциональной чувствительности гипофизарной зоны гипоталамуса к выделению люлиберина и гипофиза к выделению гонадотропинов.

Проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического анаюга люлиберина. До начала введения лекарства и ч/з 15, 30, 60 и 120 мин после введения ч/з постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60й минуте содержание Л Г нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.


Тканевая биопсия и цитологическое исследование

January 6, 2012 No Comments

Пункция – прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии применяют эксцизионную (иссечение куска ткани), прицельную (под визуальным контролем при помощи кольпоскопа или гистероскопа) и пункционную биопсию.

Биопсию чаще всего выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и т.д.

Цитологическая выявление. Цитологическому исследованию подвергают клетки, полученные в мазках из шейки матки, пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс диагностируют по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологические исследования являются скрининг-методом при массовых профилактических осмотрах женского населения, прежде всего в группах повышенного риска.


Тесты функциональной диагностики

January 6, 2012 No Comments

Анализы функциональной диагностики, применяемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не потеряли ценности.

• Признак “зрачка” позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции. Во II-й фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно закрываться, а слизь в его просвете отсутствует.

• Признак растяжения шеечной слизи к тому же позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальное растяжение слизистой нити из цервикального канала приходится на миг овуляции и достигает 10-12 сантиметра.

Кариопикнотический индекс (КПП) – соотношение орогове-ваюших и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. На протяжении овуляторного менструального цикла КПИ составляет: в I-ой фазе 25-30 процента, в ходе овуляции – 60-80 процента, в сер. II-й фазы – 25-30%.

Базисная температура (температура в прямой кишке) зависит от фазы менструального цикла. При овуляторном цикле с полноценной второй и первой фазами базисная температура повышается на 0,5 °С именно после овуляции и держится на таком уровне на протяжении 12-14 суток. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции. При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается наименее 8-10 суток, поднимается ступенеобразно или время от времени падает ниже 37 °С. При ановуляции температурная кривая остается монофазной.