Гинеколог.УА

Рак эндометрия Category

Лечение больных раком эндометрия

January 25, 2012 No Comments

Лечение больных раком эндометрия зависит от стадии процесса и состояния больной. Неоперабельны больные с диссеминацией опухоли – массивным переходом опухоли на шейку матки, огромными инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдаленными метастазами. Из больных, нуждающихся в операции, у 13 процентов есть противопоказания к оперативному лечению, обусловленные сопутствующими болезнями.

При оперативном лечении насчет рака тела матки выполняют экстирпацию матки с придатками, а при факторах риска поражения лимфатических узлов производят еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию. Расширенную экстирпацию матки выполняют лишь при II стадии, т.к. она не улучшает прогноз и увеличивает частоту интра- и послеоперационных затруднений. Гистерэктомию выполняют абдоминальным доступом, а при начальных этапах рака возможна лапароскопическая манипуляция с извлечением матки ч/з влагалище (без дисфункции ее целостности). Потребность лимфаденэктомии диктуется тем, что метастазы в лимфатические узлы гормоннечувствительны.

Лимфаденэктомию целесообразно производить при наличии одного или некоторого количества из следующих факторов риска:

— инвазия в миометрий, превышающая половину его толщины;

— переход опухоли на перешеек или шейку матки;

— распространение опухоли за пределы матки;

— диаметр опухоли более 2 сантиметра;

— низкая дифференцировка опухоли, папиллярный, светлоклеточный, серозный или плоскоклеточный рак.

Максимально значимы для лимфогенной диссеминации и соответственно для прогноза степень дифференцировки опухоли и глубина инвазии.

При поражении тазовых лимфатических узлов метастазы в поясничные лимфатические узлы наблюдаются у 50-70 процента больных. Нормальные размеры лимфатических узлов при интраоперационной пальпации не могут служить основанием для отказа от лимфаденэктомии, т.к. в 90 процентов случаев пораженные лимфатические узлы не увеличены. Удаляют общие поясничные и подвздошные лимфатические узлы, тазовая лимфаденэктомия прогностически менее важна, т.к. тазовые лимфатические узлы в последующем попадают в зону облучения.

После получения результатов морфологического исследования собираются II-й этап терапии.

При подтвержденном высокодифференцированном раке IA стадии лучевую терапию не проводят, в прочих ситуациях производят внутриполостную или дистанционную лучевую терапию или их комбинацию. При высокодифференцированной аденокарциноме, кроме того, назначают гормонотерапию, что улучшает результаты терапии.

При лечении больных со II стадией возможна расширенная экстирпация матки с последующей лучевой (и эндокринной лечением гестагенами), наоборот, или, назначают лучевую терапию, а после проводят операцию. Результаты терапии при таких 2-х подходах одинаковы, однако I из них более предпочтителен, т.к. позволяет точнее определить морфологическую стадию процесса.

Лечение больных с III-IV стадией заболевания собираются индивидуально. Целесообразно начинать лечение с операции, в процессе которой стремиться к радикальности или наибольшей редукции опухоли, что серьезно улучшает прогноз. После операции как правило проводят комплексную лучевую и гормональную терапию.

Прогноз при раке тела матки в основном зависит от морфологической стадии и в меньшей степени от возраста больной, гистологического типа опухоли, ее размеров, степени дифференцировки, перехода на шейку матки, глубины инвазии миометрия, опухолевых эмболов в лимфатических щелях, метастазов в яичники и лимфатические узлы, диссеминации по брюшине, содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли, плоидности опухолевых клеток.

С увеличением возраста прогноз ухудшается, 5-летняя выживаемость при раке тела матки у больных до 50 лет составляет 91 процент, после 70 лет – 61 процент. Нечастые гистологические типы рака (плоскоклеточный, папиллярный серозный, светлоклеточный, недифференцированный) склонны к прогрессированию, что определяет плохой прогноз, 5-летняя выживаемость больных составляет только 33 процента, при том, что при аденокарциноме – 92 процента. С потерей дифференцировки опухоли ухудшается прогноз, 5-летняя безрецидивная выживаемость при высокодифференцированном раке составляет 92 процента, при умеренно дифференцированном – 86 процентов, при низкодифференциро-ванном – 64 процента. Повышение глубины инвазии миометрия обуславливает метастазирование и по этой причине утяжеляет прогноз, при поверхностной инвазии 5-летняя выживаемость составляет 80-90 процента, а при глубокой – лишь 60 процентов. Метастазы в лимфатические узлы повышают риск прогрессирования рака тела матки в 6 раз. 5-летняя безрецидивная выживаемость при метастатическом поражении лимфатических узлов составляет 54 процента, а при отсутствии метастазов 90 процентов. Прогноз серьезно лучше при гормонозависимом патогенетическом варианте рака эндометрия, чем при автономном, 5-летняя выживаемость составляет 90 и 60 процентов соответственно.

Методы первичной предупреждения рака тела матки призваны устранить перечисленные факторы риска формирования рака эндометрия и по сути направлены на устранение гиперэстрогении: уменьшение веса, компенсацию сахарного диабета, восстановление репродуктивной функции, нормализация менструальной функции, устранение причин ановуляции, своевременное оперативное лечение при феминизирующих опухолях и т.д.

Хотя максимально действенны меры вторичной предупреждения, направленные на своевременную диагностику и лечение фоновых и предраковых пролиферативных процессов эндометрия: адекватное лечение и обследование, скрининговое обследование женщин 1 раз в г. с использованием трансвагинальной эхографии, развитие групп риска по раку эндометрия (на основе известных факторов риска) с регулярным наблюдением (трансвагинальная эхография и аспирационная пункция 1 раз в 6 месяцев).


Диагностика рака тела матки

January 25, 2012 No Comments

Женщинам в постменопаузе показано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия — 1 раз в полгода. Включения в структуре М-эха и утолщение М-эха более 4 мм (при ранней постменопаузе более 5 мм) подозрительны на патологию эндометрия, в том числе злокачественную, и требуют углубленного обследования пациентки с проведением гистероскопии и выскабливания слизистой матки.

При нарушении менструального цикла и ультразвуковых признаках патологии эндометрия, а также при кровотечении в постменопаузе показаны гистероцервикоскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Информативность гистероскопии при раке эндометрия в постменопаузе составляет 98%, гистологическое исследование соскобов позволяет установить окончательный диагноз.

После установления диагноза проводят тщательное обследование больной с целью определения клинической стадии процесса и тактики ведения. Наряду с физикальным, гинекологическим и лабораторным исследованиями производят эхографию органов брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию грудной клетки, при необходимости экскреторную урографию, компьютерную томографию и т.д.


Клиническая картина рака тела матки

January 25, 2012 No Comments

Клиническая картина рака тела матки в некоторой степени зависит от менструальной функции. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менструациями, нередко нерегулярными, ациклическими кровотечениями. Хотя в 75 процентов случаев рак эндометрия появляется у женщин в постменопаузе и обусловливает кровяные выделения из половых путей, которые называют кровотечением в постменопаузе. Кровяные выделения могут быть скудными, мажущими или обильными. Кровяные выделения в постменопаузе беспокоят 90 процентов больных раком эндометрия, в 8 процентов при диагностированном раке клинические проявления отсутствуют. Кроме кровяных выделений, у больных могут наблюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального канала может формироваться пиометра. Болевые ощущения, если они не обусловлены пиометрой, возникают поздно, при распространенном раковом процессе с инфильтратами в малом тазу. При сдавлении мочеточника инфильтратом с появлением блока почки болевые ощущения локализуются в области поясницы. В отдельных наблюдениях может формироваться асцит или объемные образования в малом тазу (при метастазах в яичники, огромной сальник).


Классификация рака тела матки

January 25, 2012 No Comments

Классификация рака тела матки в зависимости от его распространенности основывается или на клинических, или на клинико-гистологических данных.

Клиническая классификация (FIGO, 1971) используется до операции или у неоперабельных больных:

Стадия 0 – рак in situ.

Стадия I – опухоль ограничена телом матки.

Стадия II – опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы матки.

Стадия III – опухоль распространяется в пределах малого таза.

Стадия IV – опухоль прорастает соседние части тела или распространяется за пределы малого таза.

IVA – опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку.

IVB – отдаленные метастазы.

Интраоперационные данные и гистологическое обследование позволяют выделить морфологические стадии рака тела матки (FIGO, 1988):

Стадия IA – опухоль в пределах эндометрия.

Стадия IB – инвазия в миометрий не более чем на 1/2 его толщины.

Стадия 1с – инвазия в миометрий более чем на 1/2 его толщины.

Стадия ПА – распространение на железы шейки матки.

Стадия ПВ – распространение на строму шейки матки.

Стадия ША – прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смывах из брюшной полости.

Стадия ШВ – распространение на влагалище.

Стадия ШС – метастазы в поясничные или тазовые лимфатические узлы.

Стадия IVA – прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки.

Стадия IVB – отдаленные метастазы и в паховые лимфатические узлы.

Опираясь на данную классификацию и результаты гистологического исследования, у больных после операции собираются последующие этапы терапии.

Гистологически рак эндометрия может оказаться представлен:

— аденокарциномой (папиллярной, секреторной, с плоскоклеточной метаплазией);

— муцинозным раком;

— папиллярным серозным раком;

— светлоклеточным раком;

— плоскоклеточным раком;

— недифференцированным раком.

Более 80 процентов случаев рака матки приходится на аденокарциному, другие гистологические варианты встречаются серьезно реже (муцинозный – 5 процентов, папиллярный серозный – 3-4 процента, светлоклеточный – меньше 5 процентов, плоскоклеточный – меньше 1%.

В зависимости от выраженности тканевого и клеточного атипизма выделяют 3 степени дифференцировки рака тела матки:

— высокодифференцированный рак (G1);

— умеренно дифференцированный рак (G2);

— низкодифференцированный рак (G3).


Рак эндометрия

January 25, 2012 No Comments

В последние десятилетия заболеваемость раком тела матки неумолимо возрастает, что, видимо, связано с увеличением длительности жизни женщин и их пребывания в периоде постменопаузы. Рак тела матки появляется в основном в постменопаузе, средний возраст пациенток составляет 60-62 г.. На протяжении жизни раком эндометрия заболевает 2-3 процента женщин.

Существуют 2 патогенетических варианта рака тела матки – автономный и гормонозависимый.

Гормонозависимый рак матки встречается приблизительно в 70 процентов наблюдений, в патогенезе этого рака играет роль длительная гиперэстрогения. Гиперэстрогения может оказаться как абсолютной, так и относительной и возникать в итоге ановуляции, феминизирующих опухолей яичника, излишней периферической конверсии андрогенов в эстрогены (при ожирении, сахарном диабете), эстрогенных (при заместительной эндокринной лечения) и антиэстрогенных влияниях (лечение рака молочной железы тамоксифеном) и т. д. Гормонозависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых процессов эндометрия. Как правило, это высокодифференцированная аденокарцинома, чувствительная к эндокринной лечения. К факторам риска гормонозависимого рака тела матки относят бесплодие, отсутствие родов в истории болезни, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, наследственную отягощенность по раку с эндокринно-метаболическим патогенезом (рак молочной железы, эндометрия, яичников, толстой кишки), гормонопродуцируюшие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, использование тамоксифена при лечении рака молочной железы.

В ретроспективных исследованиях получены сведения о зависимости величины риска рака матки и выраженности гиперпластического процесса эндометрия. Рак матки развивается у 1 процент больных с железистой гиперплазией, у 3 процента с железисто-кистозной, у 8 процентов больных с простой атипической гиперплазией и у 29 процентов со сложной атипической гиперплазией. Хотя в постменопаузе этот риск выше, чем в другом возрасте.

Автономный патогенетический вариант рака шейки матки встречается наименее чем в 30 процентов наблюдений, появляется на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных дисфункций. Считается, что в развитии автономного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия Т-системы иммунитета на фоне дисфункций адаптационного гомеостаза и гиперкортицизма. Перемены иммунитета состоят в значительном снижении абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов, угнетении всех субпопуляций Т-лимфоцитов и их теофиллинчувствительных форм, большом числе лимфоцитов с блокированными рецепторами.

Автономный рак тела матки развивается в более старшем возрасте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он развивается у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов. В истории болезни может отмечаться выделение крови в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия. Опухоль имеет низкую дифференцировку, низкую чувствительность к гормонотерапии, происходят ранняя инвазия в миометрий и метастазирование.