Гинеколог.УА

Внутриматочная патология Category

Инородные тела в матке. Клиническая картина

January 25, 2012 No Comments

К инородным телам в матке относятся внутриматочные контрацептивы (ВМК) и их фрагменты, костные фрагменты зародыша, разные лигатуры.

Клиника. Клиническая картина инородных тел в полости матки чаще всего проявляется разными нарушениями менструальной функции (меноррагии, менометроррагии, ациклические кровяные выделения). При долгосрочном пребывании инородного тела в матке возможны вторичное бесплодие, явления хронического эндометрита или пиометра. Инородное тело в полости матки (фрагменты ВМК) может оставаться бессимптомным.

Болевой синдром сопровождает перфорацию матки ВМК и его дальнейшую миграцию к соседним органам с возможной их перфорацией. Не исключена миграция ВМК в сальник, ректосигмоидный угол толстой кишки, забрюшинное пространство, мочевой пузырь, в слепую кишку, к области аппендикулярного отростка, в тонкую кишку, к придаткам матки.

Костные фрагменты как правило становятся случайной находкой у пациенток с нарушениями менструального цикла, длительным эндометритом или вторичным бесплодием. При тщательном сборе анамнеза выявляются прекращения гестации в большом сроке (13-14 недели и более), осложнившиеся, обычно, длительным кровотечением, время от времени с повторными выскабливаниями полости матки.

Лигатуры, обычно, шелковые или лавсановые, выявляются у больных с хроническими эндометритами и пиометрой с кесаревым сечением или консервативной миомэктомией в истории болезни. Эти пациентки жалуются на постоянные гнойные выделения из половых путей, не поддающиеся массивной антибактериальной лечения, и вторичное бесплодие.


Лечение внутриматочной перегородки

January 25, 2012 No Comments

Хирургическое лечение внутриматочной перегородки, по заключению массы авторов, должно проводиться лишь в ситуациях выраженного дисфункции репродуктивной функции. По заключению иных, немедленно после выявления внутриматочной перегородки пациентке требуется предлагать метропластику, не дожидаясь затруднений.

Сейчас методом выбора терапии внутриматочной перегородки является рассечение ее под визуальным контролем трансцервикальным путем ч/з гистероскоп. Перегородку возможно рассекать при помощи эндоскопических ножниц (при тонкой перегородке) или при помощи гистерорезектоскопа (при толстой, широкой васкуляризированной перегородке). Вероятно использование лазера.

При полной перегородке матки, переходящей в цервикальный канал, рекомендуют сохранять цервикальную часть перегородки для предотвращения вторичной истмико-цервикальной недостаточности.

Большая часть авторов рекомендуют после рассечения широкой внутриматочной перегородки с целью быстрой эпителизации и уменьшения вероятности развития синехий в месте рассечения перегородки назначать эстрогены (эстрофем 2 мг каждый день или в I-ю фазу) на 2-3 месяца.

Прогноз. Трансгистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки является щадящей и малотравматичной операцией, не оставляющей рубца. В последующем возможны процесс родов ч/з естественные родовые пути. Частота нормальных родов, по данным разных авторов, после гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки составляет 70-85 процента. Хотя в литературе есть упоминания о разрывах матки в ходе гестации после как осложненной (перфорация матки), так и неосложненной гистероскопической метропластики. Требуется помнить об истончении дна матки после подобной операции.


Диагностика внутриматочной перегородки

January 25, 2012 No Comments

Чаще всего, перегородку в матке диагностируют или при обследовании насчет невынашивания гестации (метросальпингография), или при выскабливании полости матки. В клинической практике для диагностики внутриматочнои перегородки применяют разные методы исследования.

Гистеросальпингография. Мнение разных авторов в отношении этого способа разноречивы. Способ позволяет определять лишь внутренние очертания полости матки, а наружные очертания не видны и возможна ошибка в определении вида порока матки. При гистеросальпингографии трудно отдифференцировать перегородку в матке и двурогую матку. A.M. Siegler (1967) подчеркнул, что гистерографически в двойной и двурогой матке половинки полостей имеют дугообразную (выпуклую) срединную стенку и угол м/у ними как правило превышает 90 . Напротив, при перегородке срединные стены (прямые) и угол м/у ними как правило менее 90°. На практике даже с учетом таких критериев возможны ошибки в дифференциальной диагностике пороков формирования матки. Диагностическая точность гистеросальпингографии в диагностике порока формирования матки составляет 50 процентов.

УЗИ. Перегородка в матке выявляется не во всех случаях и определяется на эхограмме как тонкостенная структура, идущая в переднезаднем направлении, создается впечатление, что матка состоит из 2-х частей. Больше всего ученых думают, что по данным УЗИ отличить двурогую матку от неполной или полной перегородки в матке почти нереально. Максимальной информативностью обладает гидросонография, когда на фоне расширенной полости матки без труда идентифицируется перегородка, возможно определить ее толщину и протяженность.

В последние несколько лет возникли работы об использовании ультразвуковых аппаратов с трехмерным изображением, которые позволяют с наибольшей точностью (91-95%) диагностировать внутриматочные перегородки.

При УЗИ матки у пациенток с подозрением на внутриматочную перегородку требуется исследование почек для исключения аномалий их формирования. Гистероскопия под прямым визуальным контролем иногда затруднительна, т.к. вход во вторую гемиполость может открываться под углом. В ходе диагностической гистероскопии возможно определить толщину и протяженность перегородки. Перегородка может оказаться полной, доходящей до цервикального канала, и неполной. Чаще перегородка бывает продольной, длиной от I до 5-6 сантиметра, однако могут встречаться и поперечные перегородки. Продольная перегородка может определяться в виде треугольника, основание которого утолщено и располагается в дне матки. Нечасто встречаются перегородки в цервикальном канале. При расположении гистероскопа на уровне внутреннего зева в цервикальном канале просматриваются 2 темных отверстия, разделенных белесоватой полоской. Если перегородка толстая, могут появиться трудности при ее дифференцировке с двурогой маткой. Если гистероскоп при полной перегородке тут же попадает в одну из полостей, д-з может оказаться ошибочным, потому нужно помнить об ориентирах – устьях маточных труб. Если просматривается лишь одно устье трубы, требуется исключить порок формирования матки. Более точно определить вид порока формирования матки, в особенности при полной и толстой перегородке, возможно при сочетании гистероскопии с гистеросальпингографией и лапароскопией.

Дополнительные методы исследования. Высокой информативностью в диагностике пороков формирования матки обладают магнитнорезонансная томография и спиральная рентгенокомпьютерная томография. Они позволяют уточнить д-з в сложных ситуациях на этапе тесты и избежать эксплуатации инвазивных методов диагностики. Хотя эти методики ввиду их дороговизны и труднодоступности в россии пока не отыскали широкого использования.


Клиника внутриматочной перегородки

January 24, 2012 No Comments

Девушки с перегородкой в матке в основном страдают невынашиванием гестации и реже бесплодием. В I триместре гестации риск самопроизвольного выкидыша у пациенток с перегородкой в матке составляет 28-60 процента, во II триместре – около 5 процентов. У пациенток с внутриматочной перегородкой отмечают досрочные процесс родов, дисфункции сократительной способности матки в родах, неправильное положение зародыша.

Возможное отрицательное влияние перегородки на течение гестации:

— недостаточный объем полости матки (перегородка мешает увеличению размеров зародыша);

— истмико-цервикальная недостаточность (часто сочетается с перегородкой матки);

— имплантация зародыша на бессосудистой перегородке, которая не способна поддерживать его адекватное рост.

Чаще эти дисфункции появляются при полной перегородке в матке.

Данные о частоте бесплодия при внутриматочной перегородке противоречивы. Больше всего авторов думают, что у больных с внутриматочной перегородкой способность к зачатию не понижается в сравнении с нормой. По данным иных авторов, первичное бесплодие встречается у 21-28 процента, вторичное – у 12-19 процента женщин с внутриматочной перегородкой.

У пациенток с перегородкой в матке нередко бывают дисменорея и патологические маточные выделения крови.

Приблизительно 50 процентов женщин с внутриматочнои перегородкой способны к зачатию и вынашиванию гестации и порок формирования матки у них выявляется случайно при обследовании насчет иного заболевания


Внутриматочная перегородка

January 24, 2012 No Comments

Внутриматочная перегородка – порок формирования матки, при коем полость матки разделена на 2 1/2 (гемиполости) перегородкой различной длины. Пациентки с внутриматочной перегородкой составляют 48-55 процента всех случаев пороков формирования половых органов. В общей популяции перегородка в матке встречается около у 2-3 процента женщин.

Патогенез. Матка закладывается из мюллеровых протоков. В итоге канализации и обратного рассасывания срединной перегородки (как правило к 19-20-й нед. беременности) образуется единая полость матки, иначе срединная перегородка сохраняется


Лечение внутриматочной синехии

January 24, 2012 No Comments

Сейчас единственным методом терапии внутриматочных синехий является их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопом без травмирования оставшегося эндометрия для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, ее эффективность и отдаленные результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.

Размещенные центрально синехий возможно разделять тупым путем при помощи корпуса гистероскопа. Применяют к тому же эндоскопические ножницы и щипцы, гистерорезектоскоп с электродом “электронож” и неодим по контактной методике.

Ласковые, слабые синехий (эндометриальные) просто разрушить корпусом гистероскопа или рассечь ножницами и щипцами. Более плотные синехий рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки. При рассечении плотных, фиброзных синехий стоит использовать гистерорезектоскоп с электродом, “электронож” или лазерный проводник. Для предотвращения возможной перфорации матки операцию проводят под ультразвуковым контролем при маленький окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем при существенной окклюзии.

Невзирая на высокую эффективность гистероскопического адгезиолизиса внутриматочных синехий, рецидив заболевания не исключен, в особенности при распространенных, плотных синехиях (до 60%) и у пациенток с туберкулезным поражением матки. Для предотвращения рецидива внутриматочных сращений почти все хирурги предлагают вводить в полость матки разные приспособления (катетер Фоли, ВМК) с последующей эндокринной лечением (эстроген-гестагены в высоких дозах) с целью восстановления эндометрия на протяжении 3-6 месяца. Предпочтительно введение ВМК типа петли Липпса на срок не наименее 1 месяц.

Прогноз. Трансиервикальное рассечение внутриматочных синехий под контролем гистероскопа высокоэффективно. Эффективность подобной операции зависит от распространенности и протяженности внутриматочных сращений: чем более заращена полость матки, тем меньше эффективна манипуляция. Наихудшие прогнозы в плане восстановления репродуктивной и менструальной функций и рецидива заболевания – при внутриматочных синехиях туберкулезной этиологии. Восстановление менструальной функции и создание нормальной полости матки удается в 79-90 процента, беременность наступает в 35-75 процента, при этом болезнь прикрепления последа встречается в 5-31 процента случаев.

Беременные после рассечения распространенных внутриматочных синехий представляют группу риска. Кроме частого невынашивания гестации, наблюдаются послеродовые выделения крови.

Предупреждение. Требуется помнить о возможности появления внутриматочных синехий у пациенток с осложненным течением раннего послеродового и послеабортного периодов. При возникновении дисфункций менструального цикла у подобных женщин, как возможно ранее требуется проводить гистероскопию для ранней диагностики и разрушения синехий. У больных с подозрением на задержку остатков эмбрионального яйца или последа целесообразно проводить не просто выскабливание слизистой оболочки матки, а гистероскопию для уточнения места расположения патологического очага и его прицельного удаления без травмы нормального эндометрия.


Диагностика внутриматочной синехии

January 24, 2012 No Comments

До настоящего времени нет единого алгоритма тесты пациенток с подозрением на внутриматочные синехий. По заключению массы ученых, исследование больных с подозрением на внутриматочные синехий нужно начинать с диагностической гистероскопии и в случае сомнений проводить гистеросальпингографию.

Гистеросальпингография. Рентгенологическая картина при внутриматочных синехиях зависит от характера и распространенности синехий. Как правило они проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения, неправильной, лакунообразной формы и разных размеров. Плотные множественные синехий могут разделять полость матки на множественные камеры разных размеров, соединенные м/у собою мелкими протоками. Такая конфигурация матки не определяется при гистероскопии, которая может выявить лишь I-е несколько см нижнего сегмента полости матки. При гистерографии текучее контрастное вещество будет находить пути ч/з эти сложные лабиринты и не облитерированные пространства. Хотя гистеросальпингография дает немало лож-ноположительных результатов из-за обрывков эндометрия, слизи, искривления полости матки.

УЗИ. Возможности эхографии в диагностике внутриматочных синехий ограничены. В некоторых ситуациях визуализируются нерегулярные очертания эндометрия, при гематометре определяется анэхогенное образование, заполняющее полость матки. Гидросонография позволяет выявить единичные внутриматочные сращения в тех наблюдениях, когда нет полной обструкции в нижней части полости матки.

Гистероскопия сейчас стала основным методом диагностики внутриматочных синехий. При гистероскопии синехий определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяженности м/у стенками матки, часто уменьшающих ее полость, а временами и целиком ее облитерируюших. Синехий могут располагаться тоже в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя входу в полость матки. Ласковые синехий выглядят как тяжи бледно-розового цвета, в виде паутины, время от времени видны сосуды, проходящие в них.


Клиника внутриматочной синехии

January 24, 2012 No Comments

В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехий проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей и как следствие бесплодием, невынашиванием гестации. В случае заращения нижней части полости матки с нормальным функционирующим эндометрием в верхней части полости матки может развиться гематометра. Существенное заращение полости матки и дефицит нормально функционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации эмбрионального яйца. Даже слабо выраженные внутриматочные синехий являются одной из причин неэффективности экстракорпорального оплодотворения.

У 1/3 женщин с внутриматочными синехиями происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 – досрочные процесс родов и у 1/2 есть болезнь последа (плотное прикрепление, предлежание). Так, беременность у пациенток с внутриматочными синехиями обязана рассматриваться как высокий риск, с огромной возможностью затруднений гестации, родов и послеродового периода.


Классификация внутриматочной синехии

January 24, 2012 No Comments

Есть несколько классификаций внутриматочных синехий.

По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа внутриматочных синехий:

— легкие – синехии в виде пленки, как правило состоящие из базаль-ного эндометрия, без труда рассекаются кончиком гистероскопа;

— средние – фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при рассечении;

— тяжелые – соединительнотканные, плотные синехии, как правило не кровоточат при рассечении, рассекаются с трудом.

По распространенности и степени вовлечения полости матки С. March, R. Izrael (1981) предложили последующую классификацию:

I степень – вовлечено наименее 1/4 полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны;

II степень – вовлечено от 1/4 до 3/4 полости матки, слипания стен нет, лишь спайки, дно и устья труб отчасти закрыты;

III степень – вовлечено более 1/4 полости матки.

С 1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия:

I степень. Тонкие или ласковые синехии – без труда разрушаются корпусом гистероскопа, области устьев маточных труб свободны.

II степень. Одиночная плотная синехия – соединяющая некоторые, изолированные области полости матки, как правило просматриваются устья обеих маточных труб, не могут быть разрушены лишь корпусом гистероскопа.

Па степень. Синехии лишь в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.

III степень. Множественные плотные синехии – соединяющие некоторые изолированные области полости матки, односторонняя облитерация области устьев маточных труб.

IV степень. Широкие плотные синехии с (частичной) окклюзией полости матки – устья обеих маточных труб отчасти закрыты.

Va степень. Широкое фиброзирование и рубцевание эндометрия в сочетании с I или II степенью – с аменореей или явной гипоменореей.

Vb степень. Широкое фиброзирование и рубцевание эндометрия в сочетании с III или IV степенью – с аменореей.


Внутриматочные синехии

January 24, 2012 No Comments

Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана, заключаются в частичном или полном заращении полости матки.

Патогенез. Существуют вызываемая микроорганизмами, травматическая, нейровисцеральная теории появления внутриматочных синехий. Основным фактором считается механическая травма базального слоя эндометрия после родов или прерывания беременности (раневая фаза), а инфекция служит вторичным фактором. В плане возможного травмирования слизистой оболочки матки максимально опасными считаются I-е 4 недели после родов или прекращения гестации.

Возникновение внутриматочных синехий максимально возможно у пациенток с замершей беременностью. После выскабливания полости матки у них чаще, чем у пациенток с неполным абортом, развиваются внутриматочные синехии, что связывают с тем, что остатки плацентарной ткани могут вызывать активацию фибробластов и образование коллагена до регенерации эндометрия. Внутриматочные синехии развиваются у 5-40 процента пациенток с повторными выкидышами.

Внутриматочные синехии могут появиться после оперативных вмешательств на матке: миомэктомии, метропластики или диагностического выскабливания слизистой оболочки матки, конизация шейки матки, и после эндометрита. Данную патологию может к тому же провоцировать внутриматочный контрацептив.