Гинеколог.УА

Tag: аборт

Искусственный аборт

January 3, 2012 No Comments

Искусственный аборт – прекращение гестации в сроки до 12 недель, которое проводят по желанию девушки, по социальным или медицинским показаниям. Операцию выполняют под внутривенным наркозом.

Противопоказаниями являются хроническое воспаление придатков матки в стадии обострения и 3-я или 4-я степень чистоты влагалища.

Последовательность действий доктора при выполнении операции:

— бимануальное обследование для определения размеров матки и ее положения;

— обработка йодонатом наружных половых органов;

— введение зеркал во влагалище;

— взятие шейки матки на пулевые щипцы и низведение ее;

— измерение зондом длины полости матки;

— варикоз цервикального канала расширителями Гегара (до № 12);

— разрушение эмбрионального яйца абортцангом;

— выскабливание полости матки кюретками № 4-6;

— оценка сократительной способности матки и определение объема кровопотери.


Невынашивание беременности

December 23, 2011 No Comments

Понятие невынашивания гестации включает: самопроизвольный аборт в поздние и ранние сроки гестации, досрочные процесс родов и замершую беременность. Для каждого триместра гестации имеют значение определенные факторы риска.

Основными причинами прекращения гестации в I триместре являются:
— наследсвенные факторы;
— эндокринные: дисфункции функции яичников, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и надпочечников;
— пороки формирования матки;
— соматические и инфекционные заболевания матери, в особенности латентно протекающие микоплазменные, вызывамые вирусами, токсоплазменные, хламидийные, бактериальные и уреаплазменные инфекции мочевыводящих путей.

Во II триместре особую значимость в прерывании гестации в сроки с 15 до 28 недель приобретают: истмико-цервикальная недостаточность, миома и пороки формирования матки, плацентарная недостаточность, и инфекционные заболевания и соматическая болезнь матери.

В III триместре I-е место из причин невынашивания гестации занимают причины, связанные с акушерской патологией (гестозы, многоплодие, излишек околоплоных вод, аномалии прикрепления последа).

Исследование женщин с невынашиванием гестации в истории болезни нужно начинать еще до наступления у них гестации. Оно должно включать:
— исследование у терапевта с целью диагностики очагов хронической инфекции, их санации, и терапии выявленной соматической болезни;
— консультацию в медико-генетическом центре;
— исследование функции яичников и иных желез внутренней секреции (по тестам функциональной диагностики и уровню гормонов в крови);
— цервико- и гистеросальпингографию для исключения пороков формирования матки, истмико-цервикальной недостаточности и опухолей матки;
— УЗИ органов малого таза;
— диагностирование урогенитальной инфекции, дальнейшее ее лечение. В ходе гестации девушки, имевшие в истории болезни самопроизвольные аборты или досрочные процесс родов, обязаны пройти
— исследование у терапевта с целью диагностики очагов хронической инфекции, их санации, и терапии выявленной соматической болезни;
— медико-наследственное исследование;
— диагностику истмико-цервикальной недостаточности (оценка области внутреннего зева и длины цервикального канала при ультразвуковом и влагалищном исследовании);
— УЗИ органов малого таза для установления срока гестации, локализации и особенностей последа, тонуса матки, пороков формирования зародыша;
– обследование экскреции гормонов (эстрогены, прогестерон, гонадотропин хорионический, создаваемый плацентой лактоген, 17-кетостероиды);
— кольпоцитологическое обследование, контроль базальной температуры в ранние сроки гестации;
— бактериологическое и бактериоскопическое исследования содержимого носоглотки, уретры, цервикального канала и мочи;
— исследование на скрытые инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и др.).


Лечение самопроизвольного аборта

December 21, 2011 No Comments

При угрозе прекращения гестации лечение должно быть комплексным и проводиться в стационаре. Необходим постельный распорядок, назначаются седативные препараты (настойка пустырника и отвар валерианы), вит. Е, токолитики (М-холинолитики – метацин, адреномиметики – партусистен, гинепрал), антипростагландиновые средства (индометацин). Корригирующую гормональную терапию проводят под контролем кольпоцитограммы или уровня гормонов в крови (прогестерон, дюфастон, утрожесталь, 17-ОПК, хориогонин или профази).

Немедикаментозные лекарства включают иглорефлексотерапию, эндоназальную гальванизацию, электрорелаксацию матки.При истмико-цервикальной недостаточности показана ее хирургическая коррекция – наложение циркулярного шва по Широдкару.

В случае начавшегося прерывания беременности при необильных кровянистых выделениях вероятно сохранение гестации. Потому назначают такую же терапию, как при угрожающем аборте. Если начавшийся аборт сопровождается обильными кровянистыми выделениями, то сохранение гестации нереально. Показано экстренное выскабливание полости матки с целью остановки выделения крови.

При аборте “в ходу” и неполном аборте требуется выскабливание полости матки с целью остановки выделения крови, удаление эмбрионального яйца или его остатков и сгустков крови для предотвращения инфицирования. Профилактические мероприятия при угрозе невынашивания беременности проводят вне и в ходе гестации. Все девушки после самопроизвольного прерывания беременности подлежат диспансерному наблюдению, включающему специальное исследование (анализы функциональной диагностики, гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование, вирусологическое, бактериологическое, иммунологическое и наследственное исследования) и лечение выявленных отклонений.

Беременных женщин из группы риска по невынашиванию, госпитализируют с лечебно-профилактической целью до возникновения клинических признаков угрозы прекращения (за 2 недели до сроков, предшествующих выкидышам).


Диагностика самопроизвольного аборта

December 21, 2011 No Comments

Выявление основывается на клинической картине, данных гинекологического осмотра, и на результатах ультразвукового и гормонального исследований.

Кольпоцитологическая картина мазка в ходе гестации имеет свои особенности и помогает в диагностике угрозы прекращения гестации в I и II триместрах. При нормально развивающейся гестации I-е 2-3 недели картина влагалищного мазка носит характер “предменструального”. Постепенно клетки группируются в скопления, число поверхностных клеток уменьшается, возникают ладьевидные клетки. Большое значение в ранней диагностике угрожаемых состояний имеет радиоиммунологический способ определения в сыворотке крови и моче хорионического гонадотропина (ХГ), секреция которого начинается после имплантации эмбрионального яйца, то есть с 10-го дня после овуляции. Определение плацентарного лактогена помогает в диагностике функционального состояния последа. Экскреция прегнандиола в моче и прогестерона в сыворотке крови имеет значение для диагностики угрозы прекращения гестации, и для контроля эффективности терапии. Диагностическое определение величины экскреции эстриола в особенности важно для диагностики дисфункций фетоплацентарной системы и угрожаемых состояний при гестации.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, безопасным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за прогрессированием гестации. Угроза ее прекращения характеризуется наличием локального утолщения миометрия, возникающего из-за повышенного тонуса матки. В случае начавшегося выкидыша определяется отслойка эмбрионального яйца с образованием ретроплацентарной гематомы. К дополнительным признакам угрозы прекращения гестации относится уменьшение ректальной температуры ниже 37 °С.

Перемены результатов вышеперечисленных диагностических исследований как при наличии, так и при отсутствии клинических проявлений угрозы прекращения гестации являются показанием для госпитализации.


Клиника самопроизвольного аборта

December 21, 2011 No Comments

Принято выделять 5 стадий течения самопроизвольного прерывания беременности: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, полный и неполный аборт. При угрожающем аборте больных беспокоят ноющие болезненные ощущения и ощущение тяжести в низу живота при отсутствии кровянистых выделений, величина матки соответствует сроку гестации, наружный зев закрыт.

Начавшийся аборт характеризуется схваткообразными болями в низу живота и небольшими кровянистыми выделениями, величина матки соответствует сроку гестации, открытие наружного зева небольшое. При угрожающем и начавшемся аборте вероятно сохранение гестации.Аборт “в ходу” проявляется сильными схваткообразными болями в низу живота в сочетании с кровотечением, матка плотная, по величине менее, чем обязана быть при действительном сроке гестации, цервикальный канал открыт, плодное яйцо располагается в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Сохранение гестации нереально. Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки эмбрионального яйца или его частей, небольшими тянущими болями в низу живота и кровянистыми выделениями, которые могут быть продолжительными, умеренными или обильными, канал шейки матки приоткрыт, величина матки не соответствует сроку гестации.

При полном аборте больная жалоб не предъявляет, матка плотная, нормальных размеров, шеечный канал закрыт, кровянистых выделений нет, что бывает крайне нечасто.Самопроизвольный поздний самопроизвольный аборт клинически проявляется схваткообразной или ноющей болью в низу живота, периодическим напряжением матки и, реже, кровянистыми выделениями, протекает по типу родов: раскрытие шейки матки, излитие околоплодных вод, рождение эмбриона и плаценты. При выявлении больных, относящихся к группе риска по невынашиванию гестации, и при наличии клинических проявлений угрозы прекращения гестации пациентки обязаны быть госпитализированы в гинекологические отделения для анализы и терапии.


Этиология и патогенез самопроизвольного аборта

December 21, 2011 No Comments

Самое большое значение в этиологии невынашивания гестации имеют гормональные дисфункции, в особенности недостаточность функции яичников и последа, встречающиеся у 70-75 процента женщин. При этом недостаток эстрогенов у большей части сочетается с недостаточностью продукции прогестерона. Функциональная недостаточность щитовидной железы, сбой функции коры надпочечников, наследственные факторы тоже могут служить причиной самопроизвольного выкидыша.

Установлено, что чем ранее случается самопроизвольный аборт, тем вероятнее, что причиной его является сбой хромосомного набора плода. Принято различать факторы, предрасполагающие (всегда действующие) к возникновению самопроизвольного прерывания беременности.

К ним относятся:
— инфекционные (хламидиоз, листериоз, токсоплазмоз, микоплазмоз, резкие инфекции) и неинфекционные заболевания;
— дисфункции функции желез внутренней секреции, обмена веществ, вегетативной нервной системы;
— дисфункции меню и гиповитаминозы;
— заболевания крови;
— изоантигенная несовместимость крови супругов;
— хр. соматические заболевания (пиелонефрит, гипертоническая патология, пороки сердца);
— опухоли и аномалии формирования половых органов; болезнь оплодотворенной я/к;
— последствия абортов;
— психические и физические травмы и др.

К группе риска по угрозе прекращения гестации относят женщин, имевших 2 или более выкидыша в прошлом.

Факторами риска тоже являются:
— долгое бесплодие в истории болезни, эндокринная стимуляция овуляции или резекция яичников, которые предшествовали наступлению гестации;
— наличие экстрагенитальной болезни и эндокринопатий;
— ожирение, несбалансированное меню, функциональные дисфункции органов пищеварения;
— общий генитальный инфантилизм, нередко сочетающийся с функциональным и анатомическим недоразвитием половых органов и недостаточностью гормональной, сосудистой и иных систем организма;
— аномалии формирования и опухоли половых органов, которым как правило сопутствует гипофункция яичников;
— артефициальные аборты в истории болезни, ведущие к возникновению вторичной недостаточности функции яичников, эндометрия, истмического отдела матки;
— воспалительные заболевания внутренних половых органов, которым сопутствуют нейроэндокринные дисфункции;
— резкие и хр. инфекционно-аллергические патологии;
— влияние химических факторов, вибрации и иных профессиональных вредностей.


Самопроизвольный аборт

December 21, 2011 No Comments

Частота самопроизвольного прекращения гестации варьируется в пределах 4-8 процента. Невынашивание гестации в сроки до 27 недель относят к самопроизвольным выкидышам (абортам), прекращение гестации в сроки более 28 недель — к преждевременным родам (недонашивание гестации). Самопроизвольные выкидыши по клиническому течению подразделяют на ранние (до 16 недель) и поздние (более 16 недель). Выделяют к тому же привычное невынашивание в ситуациях прекращения гестации к ряду 2 раза и более.


Тактика врача при септическом аборте

December 21, 2011 No Comments

1. Постановка диагноза. Д-з устанавливается на основании данных об имевших место аборте при сроке гестации 12-13 недели, невысокой лихорадке, кровопотере, тахикардии, результатов специального анализы, подтверждающих наличие воспалительных явлений в матке (эндометрите), и на основании симптомов неполного выкидыша (структурные перемены шейки матки, болезненность и повышение матки, наличие за внутренним зевом частей эмбрионального яйца, умеренных кровянистых выделений). Неполный инфицированный внебольничный аборт при сроке гестации 12-13 недели.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Нужные дополнительные методы анализы (посев из цервикального канала, уретры), клинические тесты крови и мочи, УЗИ. Динамическое наблюдение за общим самочувствием больной, артериальным давлением, частотой дыхания и пульса, почасовым диурезом. Максимально безопасным является консервативно-выжидательный способ терапии при опасном для жизни кровотечении – опустошение матки от эмбрионального яйца.

Последовательно проводятся:
— интенсивная антибактериальная подготовительная терапия 2-мя антибиотиками широкого спектра действия (предпочтительны цефалоспорины или полусинтетические средства группы пенициллинов — ампициллин, ампиокс в сочетании с аминогликозидами, гентамицин и метрогил в максимальных терапевтических дозах) внутривенно и внутримышечно после взятия мазков и биосубстратов для определения флоры и чувствительности с последующей сменой антибиотиков согласно с антибиотикограммой;

— инфузионная терапия путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов (растворы Рингера – Локка, полифера, полиглюкина, реополиглюкина, полиионные растворы, полидез, гемодез, альбумин, нативная или сухая плазма, протеин), гемотрансфузия по показаниям; общее число вводимых растворов не наименее 1,5-2 л;

— витаминотерапия (аскорбиновая к-та с унитиолом, вит. группы В);

— десенсибилизирующая терапия (димедрол, тавегил, пипольфен), снотворные, транквилизаторы, кардиотонические препараты, постельный график;

— отсроченное на 12-24 ч (после стабилизации температуры тела и улучшения общего состояния больной) бережное опустошение матки от зараженных остатков или эмбрионального яйца абортцангом и тупой кюреткой методом in situ под внутривенным обезболиванием (калипсол, диприван);

Примечание. При обильном и продолжающемся кровотечении (более 400-500 миллилитра) по жизненным показаниям нужно сразу выполнить удаление абортцангом свободно лежащую часть эмбриона и кюретаж тупой кюреткой, одновременно провести антибактериальную и инфузионную терапию, при потребности — гемотрансфузию. При большом сроке гестации (более 15-16 недели), наличии зародыша в матке и невозможности одномоментного ее опорожнения, не дожидаясь снижения температуры тела, больной назначают родовозбуждение с внутривенным введением простагландинов, окситоцина и спазмолитиков по классической схеме.

Одновременно проводят интенсивную терапию небольшими дозами кортикостероидов.- использование после кюретажа сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрил), местно — лед на низ живота, постельный график. Интенсивная антибактериальная, общеукрепляющая, инфузионная, противовоспалительная терапия продолжается до клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей. Выписка из стационара не раньше чем ч/з 12-13 суток после операции.


Лечебная тактика при септическом аборте

December 21, 2011 No Comments

Лечение больных с септическими абортами должно быть сильным и многокомпонентным.

Оно должно включать:
— проведение предоперационной подготовки или комплекса реанимационных мероприятий;
— хирургическое удаление основного источника инфекции;
— интенсивную послеоперационную терапию основного заболевания и его осложнений;
— реабилитационные мероприятия на госпитальном этапе;
— постгоспитальную реабилитацию и диспансерное наблюдение больных.

Патогенетическая предоперационная (или реанимационная) подготовка больных включает:
— ликвидацию гиповолемии и гиповолемического шокового состояния введением коллоидных и кристаллоидных растворов;
— стабилизацию гемодинамических показателей введением крупных доз глюкокортикоидов, вазопрессоров, кардиотонических средств, витаминов;
— антибактериальную терапию 2-мя-3-мя антибиотиками широкого спектра действия, использование ингибиторов протеаз с целью профилактики травмы тканей и потенцирования действия антибиотиков;
— при потребности форсирование диуреза применением осмодиуретиков и спазмолитиков;
— введение поливалентной противогангренозной сыворотки при подозрении на анаэробный сепсис;
— постоянное насыщение организма кислородом, при нарастающей воздухообменной недостаточности – раннюю и длительную искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое удаление основного источника инфекции при септическом аборте предполагает экстирпацию матки с удалением маточных труб, ревизию и дренирование брюшной полости в максимально ранние сроки после постановки диагноза “сепсис”, независимо от варианта его течения. Необходимым условием является стабилизация центральной гемодинамики для успешного проведения анестезиологического пособия и самой манипуляции. На протяжении 2-3 ч при перитоните и 6-8 ч при иных вариантах сепсиса обязан быть решен вопрос о возможности исполнения манипуляции или об отказе от нее.Отказаться от исполнения оперативного лечения нужно при терминальном состоянии пациент или прогрессирующем ДВС-синдроме. В прочих ситуациях гнойно-септические перемены в самой матке, нарушение перфузии “органов-целей”, пиемические очаги так значительны, что консервативными мероприятиями никогда не удается целиком ликвидировать инфекцию, потому больные обречены на развитие хрониосепсиса или на полиорганные поражения.

Процедура удаления воспалительно-измененных гениталий представляет инженерные трудности. Матка постоянно бывает дряблой, при наложении зажимов травмируется, нарывы в области придатков, малом тазу и клетчатке параметриев затрудняют их мобилизацию и ориентацию со смежными органами. Нарывы располагаются в близком соседстве с мочеточниками, которые могут пережиматься гнойниками. Повышенная кровоточивость затрудняет порой исполнение процедуры в полном объеме. К тому же, при удалении основного источника инфекции облегчается лечение ее осложнений. При септикопиемии за удалением матки необходимы вскрытие, проверка и дренирование пиемических очагов, и тщательный уход и санация возможных источников образования метастатических гнойных очагов (катетеризированные вены, дренажные отверстия, культя влагалища и др.).

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде предполагает:
— продолжение антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия с соблюдением главных правил их использования (сочетание тиенама, меронема, аугментина с метрагилом, нитрофуранами, антигрибковыми и другими антипротозойными препаратами);
— интенсивную инфузионную терапию, которая проводится как в ходе манипуляции, так и после нее в палате реанимации с учетом регуляции всех видов обмена (введение аминокислот, кровезаменителей, коллоидных и кристаллоидных растворов, белков, временами гемотрансфузии);
— детоксикационную терапию: гемосорбцию со II-го дня после манипуляции (3-6 сеансов ч/з день), ГБО (5-6 сеансов), УФО крови со II-го дня после манипуляции каждый день (8-10 сеансов), внутривенное введение 5 процентов р-ра унитиола с аскорбиновой кислотой 2-3 раза в сутки с целью улучшения окислительно-восстановительных процессов, увеличения бактерицидной активности сыворотки крови, улучшения процессов тканевого дыхания, ликвидации гипоксии, улучшения микроциркуляции, функции паренхиматозных органов и моторики кишечника;
— использование антигистаминных препаратов (супрастин, димедрол и др.) для обеспечения седативного, противоотечного и антигистаминного эффектов;
— увеличение резистентности организма к инфекции путем введения антистафилококкового глобулина, антистафилококковой плазмы, тималина, полиглобулина, Т-активина, проведения УФО крови;- продолжение гормональной терапии в убывающих дозах (гидрокортизон, преднизолон) в период реконвалесценции, в особенности при септикопиемии;
— использование гепарина по 5000 ЕД с промежутком 6 ч для улучшения реологических свойств крови и профилактики процессов тромбообразования, и с противовоспалительной целью;
— использование кардиотонических и кардиостимулирующих средств (кокарбоксилаза, сердечные гликозиды, курантил, АТФ, дигоксин, цитохром С, комплекс витаминов) для стабилизации сердечной работы и показателей ЭКГ;
— улучшение моторики кишечника с I-х дней после манипуляции путем использования стимулирующих перистальтику кишечника средств, ГБО, перидуральной блокады, липолитических ферментов, лечебной гимнастики, полноценного питания и др.;
— продолжение сбалансированной по объему и составу инфузионной терапии, ежедневные сеансы гемосорбции, ГБО, УФО крови при формирующейся почечной недостаточности, отсутствии эффекта от мероприятий по форсированию диуреза; при нарастающих и критических показателях азотемии – сеансы гемодиализа;
— введение гепатотропных средств (глутаминовая кислота, эссенциале, рибоксин, корсил), желчегонных средств и спазмолитиков, препаратов калия, ферментов при явлениях ОПЕЧН с целью улучшения функции печени;
— раннее использование общего и локального ультрафиолетового облучения, лекарственного электрофореза, фонофореза, лечебной гимнастики, фитотерапии.Реабилитационные мероприятия на госпитальном этапе после периода клинического выздоровления включают:
— лечение остаточных явлений ОПН, ОПЕЧН, пневмонии, посттромбофлебитического симптомокомплекса, миокардиодистрофии, локальных инфильтратов и астеновегегативных нарушений в специализированных отделениях и центрах реабилитации на протяжении 1-1,5 месяца;
— рекомендация гепатотропных и сердечно-сосудистых средств, витаминов, физиотерапии, фитотерапии, полноценной диеты, ЛФК, которые способствуют предупреждению развития хрониосепсиса.

Больные с генерализованными формами инфекции нуждаются на протяжении 3 месяца в лечебных мероприятиях, направленных на профилактика рецидивов заболевания и лечение остаточных проявлений сепсиса (лечение у гинеколога и иных специалистов – эндокринолога, терапевта, отоларинголога, хирурга, психиатра, невропатолога). Появление у пациент озноба, высокой температуры тела, слабости, головных колик и колик в суставах свидетельствует о рецидивесепсиса, требует срочной транспортировки в больницу и проведения интенсивной терапии. Лечебные мероприятия при остаточных проявлениях сепсиса включают противовоспалительную противорецидивную терапию, физиотерапию, фито-, игло- и рефлексотерапию, общеукреп-ляющее лечение, регуляцию режима усилий и отдыха, санаторно-курортное и бальнеолечение (сероводородные и родоновые ванны не раньше чем ч/з г.). Постгоспитальная реабилитация и диспансерное наблюдение больных. Перенесшие локализованные формы ГСИ нуждаются в продолжении противовоспалительного лечения амбулаторно с включением повторных курсов физиотерапии, биостимуляторов, витаминотерапии, с коррекцией менструальной функции на протяжении 2-3 месяца, в санаторно-курортном и бальнеолечении (не раньше чем ч/з 6 месяцев после лечения).Все больные, перенесшие септический процесс, обязаны находиться под наблюдением доктора женской консультации и районной поликлиники на протяжении 3 лет. Они каждый год обязаны проходить стационарное или амбулаторное обследование (клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, флюорограмма, бактериологический посев мочи, крови, отделяемого из цервикального канала, функциональные пробы почек, печени).

Лечебные мероприятия в период диспансерного наблюдения обязаны быть направлены на лечение нейроэндокринных нарушений, расстройств генеративной и менструальной функций, сформировавшейся органной болезни. Снятие с учета пациент производится ч/з 3 г. при отсутствии у нее рецидивов заболевания, при восстановлении трудоспособности и отсутствии органических изменений в половых и иных органах.


Послеабортный перитонит

December 21, 2011 No Comments

Появляется при повреждениях матки и органов брюшной полости или при распространении микробов из матки на брюшину лимфогенным, гематогенным путем или ч/з маточные трубы, чаще целого при криминальных вмешательствах с целью прекращения гестации. Течение послеабортного перитонита имеет ряд особенностей в связи с тем, что это динамически развивающийся процесс, переходящий из отграниченного (местного), чаще серозного, в разлитой (общий) фибринозно-гнойный или гнойный. Местный перитонит – следствие распространения инфекционного процесса из инфицированной матки в I-е 2-3 сут, в то время как разлитой перитонит развивается на протяжении некоторого количества часов при перфорации матки с травмой (или без нее) органов брюшной полости (мочевого пузыря, кишечника, брыжейки, сальника), пиовариума, пиосальпинкса, абсцессов малого таза, при задержке зараженных частей эмбриона на протяжении продолжительного времени (1-2 недели).

Действие патогенных микроорганизмов на брюшину проявляется ответной гиперергической реакцией в виде отека, гиперемии, экссудации с образованием фибринозных налетов. Эндо- и экзотоксины возбудителей усиливают интоксикацию с нарушением и дискоординацией обменных процессов, рефлекторными изменениями деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, угнетением активности желудочно-кишечного тракта, истощают энергетические ресурсы с постепенным развитием необратимых изменений в организме больной. Только своевременная постановка диагноза, осуществление адекватного хирургического и интенсивного терапии могут обеспечить благоприятный прогноз.

В диагностике послеабортного перитонита имеют значение следующие скрининг-признаки и лабораторные данные.

1. Жалобы больных: увеличение температуры тела (более 38 °С), озноб, неожиданные прогрессирующие и резкие болезненные ощущения в животе, общая слабость, икота, чувство тошноты, рвота, болезненное и учащенное мочеиспускание, метеоризм, жидкий стул, потребность поиска вынужденного положения.

2. Появляется при любом сроке гестации.

3. Метод криминального вмешательства: внутриматочное введение металлических или деревянных предметов, инструментов для опорожнения матки, наконечников, введение токсических рас-i воров.

4. Срок госпитализации: на протяжении I-х 2-3 ч или 2-3 суток от момента вмешательства или при появлении сильных болей в животе.

5. Общее состояние больных тяжелое, с прогрессирующим ухудшением, обусловленным нарастающей интоксикацией организма.

Характерными ее признаками являются:
— дисфункции с позиции ЦНС (заторможенность сознания, порой эйфория, неадекватность поведения, галлюцинации, явления психоза, бред), резкая слабость, быстрая утомляемость, цианотичность или землистость кожных покровов, субиктеричность склер и кожи, тахипноэ -до 36-40 дыханий в мин., тахикардия – до 120-150 уд/мин с пониженными свойствами пульса, акроцианоз, вынужденное положение (на спине), усиление болей при движеньи;
— дисфункции моторной деятельности кишечника: чувство тошноты, рвота, икота, рвотные многих застойного характера и цвета кофейной гущи с гнилостным, а после каловым запахом, язык суховат или сухой, с налетом темно-коричневого цвета, губы сухие, ощущение сильной жажды, парез кишечника, вздутие петель кишечника, затрудненное дыхание из-за поднятой диафрагмы, напряжение брюшной стены с положительными симптомами раздражения брюшины, отсутствие отхождения газов, жидкий стул, появление шума плеска при аускультации кишечника и отсутствие перистальтики кишечника, притупление звука (экссудат) в отлогих местах;
— печень может выступать из-под края реберной дуги, край ее болезненный (токсическое поражение), селезенка не пальпируется из-за напряжения брюшной стены;
— тоны сердца приглушены, функциональный систолический шум на верхушке, на ЭКГ синусовая тахикардия с признаками электролитных дисфункций;
— в легких ослабленное дыхание, застойные явления.

6. Высокая температура тела (39-40 °С) сохраняется и носит гектический характер.

7. Зародыш или части зародыша чаще всего располагаются в матке; при ее перфорации могут быть ущемлены в перфорационном отверстии петли кишечника, огромной сальник, мочевой пузырь; в матке и брюшной полости могут быть оставлены инородные тела.

8. При гинекологическом исследовании информация скудная из-за напряжения брюшной стены: матка плохо контурируется, резко болезненное движенье матки за шейку, время от времени определяется конгломерат опухоли, содержащий матку, придатки, подпаявшиеся петли кишечника и сальника, болезненность при пальпации крестцово-маточных связок, пастозность или выпячивание заднего свода из-за скопившегося выпота, который может смещать матку кверху и в стороны. При имевшем место криминальном вмешательстве цервикальный канал раскрыт на 2-3 сантиметра, выделения из матки гнойные или кровянистые, с ихорозным запахом.

9. Придатки матки не определяются из-за напряжения передней брюшной стены. При наличии перфорации тубоовариального образования пальпируется плотный болезненный конгломерат без четких контуров, выявляются высокое его расположение из-за подпаянных петель кишечника и сальника, инфильтрация тазовой брюшины и области боковых сводов, порой доходящая до стены таза.

10. Суточный и почасовой диурез снижен за счет существенной гиповолемии и дисфункции фильтрационной функции почек из-за интоксикации.

11. Выраженной анемизации не наблюдается, если нет перфорации матки со существенным внутренним кровотечением, однако есть существенный лейкоцитоз (до 12,0-26,0 • 109/л) с увеличением числа нейтрофилов, появлением юных, незрелых форм лейкоцитов, исчезновением эозинофилов, уменьшением числа лимфоцитов и моноцитов, увеличение СОЭ и ЛИИ (более 12). Возникает токсическая зернистость нейтрофилов. Крайне неблагоприятный прогностический симптом – лейкопения в сочетании с лимфо- и моноцитопенией.Дисфункции белкового обмена, обусловлены обширным гнойным процессом и интоксикацией. Возникающая диспротеинемия из-за повышенного катаболизма белков, дисфункций проницаемости стенки сосудов и белково-образовательной функции печени характеризуется понижением содержания общего белка в крови (до 50 г/л), существенным уменьшением числа альбуминов, покидающих русло (34-35 г/л); из печени в русло поступают глобулиновые фракции, число которых серьезно повышено, в основном за счет глобулинов, содержащих неспецифические и специфические а/т.Высокое содержание в крови С-реактивного белка в течение всего острого периода – свидетельство деструктивных процессов в организме больной.

Наблюдается метаболический алкалоз, уменьшается концентрация калия, растет концентрация натрия, случается дисфункция коры надпочечников, выражающаяся в относительном повышении содержания 17-дезоксикортикосоединений, понижается уровень общих липидов (до 3,3 г/л), являющихся основным энергетическим ресурсом организма.Выявляется важное подавление активности макрофагального звена иммунологического гемостаза: снижаются количество и функциональная активность Т-лимфоцитов с одновременным повышением уровня ЦИК, компенсаторно повышается уровень IGG, в особенности в I-е сутки заболевания при низкой концентрации IGM.В аскорбатной окислительно-восстановительной системе отмечаются снижение числа восстановленных форм аскорбиновой к-ты и существенное повышение числа ее окисленных форм с повышением коэффициента АК/ОФ в 2-2,5 раза.Тест мочи: низкая относительная плотность, высокое содержание белка (время от времени 1 г/л и более), лейкоцитурия, эритроцитурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, часто бактерии.12. Морфологическая картина. Первым локальным ответом на инфекционную агрессию (реакция на экзотоксины бактерий) являются отек, набухание и глыбчатый распад коллагеновых волокон. Нагноительный процесс в брюшной полости способствует развитию высокой всасывающей способности брюшины: всасываются токсины белковой природы (альбумин), достигающие общего кровотока, и токсины кристаллоидного характера, способные как изо-лированно, так и в разных сочетаниях вызывать резкую антигенную перестройку организма – стресс из-за повышения продукции гистамина, гепарина, серотонина, аммиака. Они с высокой скоростью и в большом числе поступают в печень, нарушая ее дезинтоксикационную функцию. Всасываются как продукты извращенного белкового обмена (полипептиды, тканевые протеазы), образующиеся при разрушении бактерий, так и сами бактерии – живые и умершие.