Гинеколог.УА

Tag: гонорея

Лечение гонореи

January 19, 2012 No Comments

Лечению подлежат половые партнеры при обнаружении гонококков бактериоскопическим или культуральным методом. Главное место принадлежит антибиотикотерапии, при этом нужно учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к современным антибиотикам. Причиной неэффективности лечения может служить способность гонококка образовывать L-формы, вырабатывать р-лактамазу, сохраняться внутри клеток. Лечение назначают с учетом формы заболевания, локализации воспалительного процесса, осложнений, сопутствующей инфекции, чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из следующих антибиотиков:

— цефтриаксон (роцефин) 250 мг внутримышечно однократно;

— азитромицин 2 г внутрь однократно;

— ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно;

— цефиксим 400 мг внутрь однократно;

— спектиномицин 2 г внутримышечно однократно. Альтернативные схемы:

— офлоксацин 400 мг внутрь однократно;

— цефозидим 500 мг внутримышечно однократно;

— канамицин 2,0 г внутримышечно однократно;

— амоксициллин 3,0 г внутрь + клавулановая кислота 250 мг + пробеницид 1,0 г однократно внутрь;

— триметоприм (80 мг)/сульфаметоксазол (400 мг) 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня к ряду.

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим грудью. Альтернативные схемы требуют постоянного контроля чувствительности гонококка. Частое сочетание гонореи с хламидийной инфекцией требует тщательной диагностики и лечения этой инфекции.

Для этиотропного лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза предлагают:

— цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч на протяжении 7 суток;

— спектиномицин 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч на протяжении 7 суток.

Альтернативные схемы:

— цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 ч;

— канамицин 1 миллион ЕД внутримышечно каждые 12 ч;

— ципрофлоксацин 500 мг внутривенно каждые 12 ч.

Терапия такими препаратами обязана проводиться не наименее 48 ч
после исчезновения клинических признаков.

После исчезновения острых признаков воспалительного процесса лечение возможно продолжить следующими препаратами:

— ципрофлоксацин 500 мг внутрь каждые 12 ч;

— офлоксацин 400 мг внутрь каждые 12 ч.

На время лечения исключаются алкоголь и половые контакты. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуется применять презерватив.

При неэффективности антибиотикотерапии назначают иной антибиотик с учетом чувствительности возбудителя. При смешанной инфекции нужно подбирать медикамент, дозу и длительность его использования с учетом выделенной флоры. После завершения лечения антибактериальными препаратами целесообразно назначать эубиотики интравагинально (лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт).

С целью предупреждения сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения нужно добавлять 1 из антибиотиков:

— азитромицин 1,0 г внутрь однократно;

— доксициклин 100 мг 2 раза в день внутрь на протяжении 7 суток.

При ассоциации гонореи с трихомониазом непременно назначают антипротозойные медикаменты (метронидазол, тинидазол, орнидазол).

Лечение неосложненной гонореи у беременных производится на любом сроке и состоит в назначении антибиотиков, не влияющих на плод:

— цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно;

— спектиномицин 2 г внутримышечно однократно.

Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.

При хорионамнионите беременную госпитализируют и внутривенно вводят пенициллин по 20 миллионов ЕД/сут до исчезновения симптоматики или ампициллин 0,5 г внутримышечно 4 раза в день на протяжении 7 суток.

Лечение гонореи у детей сводится к назначению тех же анти- ‘ биотиков, что у беременных: цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно при массе тела не более 45 килограммов или спектиномицин 40 мг/кг, не более 2,0 г, внутримышечно однократно. При массе тела более 45 килограммов медикаменты используют по схемам для взрослых. Новорожденным вводят цефтриаксон 50 мг/кг внутримышечно однократно (в максимальной степени 125 мг).

При свежей острой гонорее нижних отделов мочеполовой системы довольно этиотропного лечения. В ситуациях торпидного или хронического течения заболевания, при отсутствии симптоматики лечение антибиотиками рекомендуется дополнить иммунотерапией, физиотерапией, местной терапией.

Местная терапия включает инстилляции медикаментов (1-2 процента р-ра протаргола, 0,5 процента р-ра нитрата серебра) в уретру, влагалище, микроклизмы с настоем ромашки (1 столовая ложка на стакан воды).

Физиотерапию используют при отсутствии о. воспалительного процесса в виде УВЧ-терапии, магнитотерапии, индуктотермии, электрофореза и фонофореза лекарственных веществ, лазеротерапии, уф лучей.

Иммунотерапия гонореи подразделяется на специфическую (гонококковая вакцина) и неспецифическую (пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия). Иммунотерапия проводится или после стихания острых явлений на фоне продолжающейся антибиотикотерапии, или до начала лечения антибиотиками при подостром, тор-пидном или хроническом течении. Детям до 3 лет иммунотерапия не показана. В целом применение иммуномодулирующих средств при гонорее сейчас ограничено и должно быть строго обоснованным.

При острых формах восходящей гонореи комплекс лечебных мероприятий включает госпитализацию, постельный режим, гипотермию гипогастральной области (пузырь со льдом), инфузионную терапию, гипосенсибилизацию (антиаллергические медикаменты). Для дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови назначают низкомолекулярные декстраны (гемодез, реополиглюкин или их аналоги), изотонические растворы глюкозы или хлорида натрия, глюкозоновокаиновую смесь, р-р “Трисоль” и др.

При остром сальпингите и пельвиоперитоните проводят консервативное лечение. При отсутствии эффекта комплексной противовоспалительной терапии на протяжении 24-48 ч, нарастании клинических признаков о. воспалительного процесса показана лапароскопия, при которой возможны вскрытие, санация и дренирование гнойного очага. При клинической картине диффузного или разлитого перитонита требуется срочная оперативная лапарато-мия. Объем манипуляции зависит от возраста пациент, репродуктивного анамнеза, выраженности деструктивных изменений в органах малого таза.

Критерии излеченности используют для определения эффективности проведенной терапии.

По рекомендациям ЦНИКВИ (2001) критериями излеченности гонореи (ч/з 7-10 суток после завершения терапии) служат исчезновение признаков заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. Вероятно проведение комбинированной провокации, при которой мазки берут ч/з 24, 48 и 72 ч и делают посев выделений ч/з 2 или 3 сут. Провокацию подразделяют на физиологическую (менструация), химическую (смазывание уретры 1-2 процента раствором нитрата серебра, цервикального канала 2-5 процента раствором нитрата серебра), биологическую (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 миллионов микробных тел), физическую (индуктотермия), алиментарную (о., соленая пища, алкоголь). Комбинированная провокация – сочетание всех видов провокаций.

II-е контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки, взятого 3 раза с промежутком 24 ч.

При III-м контрольном обследовании (после завершения менструации) делают комбинированную провокацию, затем производят бактериоскопическое (ч/з 24, 48 и 72 ч) и бактериологическое (ч/з 2 или 3 сут) исследования. При отсутствии гонококков пациентку снимают с учета.

Наряду с этим целесообразно провести серологические реакции на сифилис, ВИЧ, воспаление ткани печени В и С (до лечения и ч/з 3 месяца после его конца).

Многие эксперты сейчас оспаривают рациональность провокаций и многократных контрольных обследований и предлагают сократить сроки наблюдения за женщинами после полноценного лечения гонококковой инфекции, т.к. при высокой эффективности современных препаратов теряется экономический и клинический смысл рутинных мероприятий.

По Европейскому руководству (2001) рекомендуется по крайней мере 1 контрольный осмотр после завершения лечения с целью определения адекватности терапии, признаков гонореи и выявления партнеров. Лабораторный контроль проводят лишь в ситуациях продолжающегося заболевания, при возможности повторного заражения или устойчивости возбудителя.

К обследованию и лечению привлекают половых партнеров, если половой контакт произошел за 30 суток до возникновения признаков заболевания, и лиц, бывших в тесном бытовом контакте с пациент. При бессимптомной гонорее обследуют половых партнеров, имевших контакт на протяжении 60 суток до диагностики. Обследованию подлежат дети матерей, больных гонореей, и девочки при обнаружении гонореи у лиц, осуществляющих уход за ними. Пациент персонал к работе не допускается.


Диагностика гонореи

January 19, 2012 No Comments

Основными методами лабораторной диагностики гонореи являются бактериологический и бактериоскопический, направленные на диагностирование возбудителя. Материал для бактериоскопического исследования наносят на 2 предметных стекла тонким слоем. После высушивания и фиксации лекарства окрашивают метиленовым синим (I-е стекло) и по Граму (II-е стекло). Гонококк идентифицируют по парности, внутриклеточному расположению и грамнегативности. В связи с высокой изменчивостью под влиянием окружающей среды гонококк не во всех случаях возможно обнаружить при бактериоскопии, ее чувствительность и специфичность состаачяют 45-80 и 38 процентов соответственно. Для выявления стертых и бессимптомных форм гонореи, и инфекции у детей и беременных, более подходит бактериологический способ. Посев материала производят на искусственные питательные среды. При загрязнении материала сопутствующей флорой выделение гонококка становится затруднительным, по этой причине применяют селективные среды с добавлением антибиотиков. При невозможности произвести посев незамедлительно материал помещают в транспортную среду. Выросшие на питательной среде культуры подвергают микроскопии, определяют их свойства и чувствительность к антибиотикам. Чувствительность культурального способа 90-100 процента, специфичность – 98 процентов. Материал для микроскопии и посева берут ложечкой Фольк-мана или бактериологической петлей из цервикального канала, влагалища, уретры. Из прямой кишки берут соскоб или смывы изотоническим раствором хлорида натрия.

Иные методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлю-оресцентный, иммуноферментный, ДНК-выявление) применяют нечасто.


Клинические проявления гонореи

January 19, 2012 No Comments

Гонорея нижнего отдела мочеполовой системы нередко бывает бессимптомной. Выраженные проявления патологии включают дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре выявляют гиперемию и наличие отеков устья уретры и цервикального канала.

Гонорея верхнего отдела (восходящая) как правило вызывает сбой общего состояния, жалобы на болезненные ощущения внизу живота, увеличение температуры до 39 °С, тошноту, время от времени рвоту, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, сбой менструального цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют артифициальные вмешательства – аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, пункция шейки матки, введение внутриматочных контрацептивов. Острому восходящему воспалительному процессу часто предшествуют менструация, процесс родов. При объективном исследовании отмечаются гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, болезненная, увеличенная, мягковатой консистенции матка (при эндомиометрите), отечные болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, признаки раздражения брюшины (при перитоните). О. воспалительный процесс в придатках матки часто осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований вплоть до абсцессов (в особенности при возникновении заболевания у девушки, использующей внутриматочный контрацептив).

Раньше в литературе описывались типичные признаки восходящей гонореи: кровяные выделения из половых путей, двухстороннее поражение придатков матки, связь заболевания с менструацией, родами, абортами, внутриматочными вмешательствами, быстрый эффект лечения со понижением уровня лейкоцитов в крови и температуры тела при повышенной СОЭ. Сейчас гонорейный процесс не имеет таких типичных клинических признаков, т.к. практически во всех наблюдениях выявляется микстинфекция. Смешанная инфекция удлиняет инкубационный период, способствует более частому рецидивированию, затрудняет диагностику и лечение.

Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что может привести к бесплодию, трубной гестации, невынашиванию гестации, синдрому хронических тазовых болей.

Гонорейный проктит чаще остается бессимптомным, однако временами сопровождается зудом, жжением в области анального отверстия, болезненностью при дефекации, тенезмами.

К клиническим проявлениям гонореи у беременных относят цервицит или вагинит, преждевременное вскрытие плодных оболочек, лихорадку в ходе или после родов, септический аборт. Нечасто гонококковая инфекция при гестации протекает в виде сальпингита (лишь в I триместре).


Классификация гонореи

January 19, 2012 No Comments

За основу принята классификация гонореи, изложенная в Международной статистической классификации заболеваний X пересмотра 1999 г.:

— гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы без абсцедирования периуретральных и придаточных желез;

— гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы с абсцедированием периуретральных и придаточных желез;

— гонококковый пельвиоперитонит и иная гонококковая инфекция мочеполовых органов;

— гонококковая инфекция глаз;

— гонококковая инфекция костно-мышечной системы;

— гонококковый фарингит;

— гонококковая инфекция аноректальной области;

— иные гонококковые инфекции.

Эта классификация близка к приведенной в методических материалах “Диагностика, лечение и предупреждение ЗППП” (1997):

— гонорея нижних отделов мочеполовой системы без осложнений;

— гонорея нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями;

— гонорея верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза;

— гонорея иных органов.

К гонорее нижних отделов мочеполовой системы относят поражение уретры, парауретральных желез, желез преддверия влагалища, слизистой оболочки цервикального канала, влагалища, к гонорее верхних отделов мочеполовой системы (восходящей) – поражение матки, придатков и брюшины.

По классификации 1993 г., в основу которой положены длительность и выраженность клинических признаков заболевания, различают свежую гонорею (длительность до 2 месяца), которая подразделяется на острую, подострую, торпидную (малосимптомную или бессимптомную со скудным экссудатом, в коем обнаруживаются гонококки) и хроническую гонорею (продолжительность более 2 месяца или неустановленной давности). Хроническая гонорея может протекать с обострениями.

Вероятно гонококконосительство, когда возбудитель не вызывает возникновения экссудата и субъективных расстройств нет.


Гонорея. Этиология и патогенез гонореи

January 19, 2012 No Comments

Гонорея – инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов. По данным ВОЗ, каждый год заболевание регистрируется у 200 миллионов человек. Перенесенная гонорея часто становится причиной как женского, так и мужского бесплодия.

Этиология и патогенез. Гонококк представляет собою парный кокк (диплококк) бобовидной формы, не окрашиваемый по Граму, размещается непременно внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Гонококки высокочувствительны к факторам внешней среды: погибают при температуре выше 55 С, при высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых лучей солнца. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. В связи с этим инфицирование случается в основном половым путем (от зараженного партнера). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50-70 процента, для мужчин – 25-50 процента. Намного более редко бывает инфицирование бытовым путем (ч/з грязное белье, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования остается спорной. Гонококк неподвижен, не образует спор, при помощи тонких трубчатых нитей (пили) закрепляется на поверхности эпителиальных клеток, сперматозоидов, красных кровяных клеток. Снаружи гонококки покрыты капсулоподобной субстанцией, затрудняющей их переваривание. Возбудитель может проживать внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершенный фагоцитоз), что осложняет лечение. При неадекватном лечении могут образовываться L-формы гонококков различной величины и окраски. Они нечувствительны к препаратам, вызвавшим их образование, антителам и комплементу в итоге потери части антигенных свойств. Персистенция L-форм затрудняет диагностику и лечение, способствует выживанию инфекции в организме. В связи с широким использованием антибиотиков возникло большое число штаммов гонококка, вырабатывающих фермент р-лактамазу и соответственно устойчивых к действию антибиотиков, содержащих р-лактамное кольцо.

Гонококки поражают по большей части отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием – слизистую цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и крупные вестибулярные железы. При генитально-оральных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных – гонорейный проктит. При попадании инфекции на слизистую глаз, в т.ч. и при прохождении плода ч/з инфицированные родовые пути, возникают симптомы гонорейного конъюнктивита.

Стена влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Хотя, если эпителий истончается или становится рыхлым, вероятно развитие гонорейного вагинита (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе).

Гонококки с высокой скоростью фиксируются на поверхности эпителиальных клеток с помощью пилей, а после проникают в глубь клеток, в межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию эпителия и воспалительную реакцию.

Гонорейная инфекция распространяется чаще по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовой системы в верхние. Продвижению часто способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад, являющихся активными переносчиками инфекции.

Временами гонококки попадают в кровяное русло (как правило они гибнут из-за бактерицидных свойств сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, прежде всего поражения суставов. Более редко развиваются гонорейный эндокардит и менингит.

В ответ на введение гонорейной инфекции в организме вырабатываются антитела, однако иммунитет при этом не развивается. Человек может заражаться и болеть гонореей неоднократно. Это объясняется антигенной вариабельностью гонококка.

Инкубационный период гонореи колеблется от 3 до 15 суток, более редко до 1 месяц.