Гинеколог.УА

Tag: лечение

Лечение больных раком эндометрия

January 25, 2012 No Comments

Лечение больных раком эндометрия зависит от стадии процесса и состояния больной. Неоперабельны больные с диссеминацией опухоли – массивным переходом опухоли на шейку матки, огромными инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдаленными метастазами. Из больных, нуждающихся в операции, у 13 процентов есть противопоказания к оперативному лечению, обусловленные сопутствующими болезнями.

При оперативном лечении насчет рака тела матки выполняют экстирпацию матки с придатками, а при факторах риска поражения лимфатических узлов производят еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию. Расширенную экстирпацию матки выполняют лишь при II стадии, т.к. она не улучшает прогноз и увеличивает частоту интра- и послеоперационных затруднений. Гистерэктомию выполняют абдоминальным доступом, а при начальных этапах рака возможна лапароскопическая манипуляция с извлечением матки ч/з влагалище (без дисфункции ее целостности). Потребность лимфаденэктомии диктуется тем, что метастазы в лимфатические узлы гормоннечувствительны.

Лимфаденэктомию целесообразно производить при наличии одного или некоторого количества из следующих факторов риска:

— инвазия в миометрий, превышающая половину его толщины;

— переход опухоли на перешеек или шейку матки;

— распространение опухоли за пределы матки;

— диаметр опухоли более 2 сантиметра;

— низкая дифференцировка опухоли, папиллярный, светлоклеточный, серозный или плоскоклеточный рак.

Максимально значимы для лимфогенной диссеминации и соответственно для прогноза степень дифференцировки опухоли и глубина инвазии.

При поражении тазовых лимфатических узлов метастазы в поясничные лимфатические узлы наблюдаются у 50-70 процента больных. Нормальные размеры лимфатических узлов при интраоперационной пальпации не могут служить основанием для отказа от лимфаденэктомии, т.к. в 90 процентов случаев пораженные лимфатические узлы не увеличены. Удаляют общие поясничные и подвздошные лимфатические узлы, тазовая лимфаденэктомия прогностически менее важна, т.к. тазовые лимфатические узлы в последующем попадают в зону облучения.

После получения результатов морфологического исследования собираются II-й этап терапии.

При подтвержденном высокодифференцированном раке IA стадии лучевую терапию не проводят, в прочих ситуациях производят внутриполостную или дистанционную лучевую терапию или их комбинацию. При высокодифференцированной аденокарциноме, кроме того, назначают гормонотерапию, что улучшает результаты терапии.

При лечении больных со II стадией возможна расширенная экстирпация матки с последующей лучевой (и эндокринной лечением гестагенами), наоборот, или, назначают лучевую терапию, а после проводят операцию. Результаты терапии при таких 2-х подходах одинаковы, однако I из них более предпочтителен, т.к. позволяет точнее определить морфологическую стадию процесса.

Лечение больных с III-IV стадией заболевания собираются индивидуально. Целесообразно начинать лечение с операции, в процессе которой стремиться к радикальности или наибольшей редукции опухоли, что серьезно улучшает прогноз. После операции как правило проводят комплексную лучевую и гормональную терапию.

Прогноз при раке тела матки в основном зависит от морфологической стадии и в меньшей степени от возраста больной, гистологического типа опухоли, ее размеров, степени дифференцировки, перехода на шейку матки, глубины инвазии миометрия, опухолевых эмболов в лимфатических щелях, метастазов в яичники и лимфатические узлы, диссеминации по брюшине, содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли, плоидности опухолевых клеток.

С увеличением возраста прогноз ухудшается, 5-летняя выживаемость при раке тела матки у больных до 50 лет составляет 91 процент, после 70 лет – 61 процент. Нечастые гистологические типы рака (плоскоклеточный, папиллярный серозный, светлоклеточный, недифференцированный) склонны к прогрессированию, что определяет плохой прогноз, 5-летняя выживаемость больных составляет только 33 процента, при том, что при аденокарциноме – 92 процента. С потерей дифференцировки опухоли ухудшается прогноз, 5-летняя безрецидивная выживаемость при высокодифференцированном раке составляет 92 процента, при умеренно дифференцированном – 86 процентов, при низкодифференциро-ванном – 64 процента. Повышение глубины инвазии миометрия обуславливает метастазирование и по этой причине утяжеляет прогноз, при поверхностной инвазии 5-летняя выживаемость составляет 80-90 процента, а при глубокой – лишь 60 процентов. Метастазы в лимфатические узлы повышают риск прогрессирования рака тела матки в 6 раз. 5-летняя безрецидивная выживаемость при метастатическом поражении лимфатических узлов составляет 54 процента, а при отсутствии метастазов 90 процентов. Прогноз серьезно лучше при гормонозависимом патогенетическом варианте рака эндометрия, чем при автономном, 5-летняя выживаемость составляет 90 и 60 процентов соответственно.

Методы первичной предупреждения рака тела матки призваны устранить перечисленные факторы риска формирования рака эндометрия и по сути направлены на устранение гиперэстрогении: уменьшение веса, компенсацию сахарного диабета, восстановление репродуктивной функции, нормализация менструальной функции, устранение причин ановуляции, своевременное оперативное лечение при феминизирующих опухолях и т.д.

Хотя максимально действенны меры вторичной предупреждения, направленные на своевременную диагностику и лечение фоновых и предраковых пролиферативных процессов эндометрия: адекватное лечение и обследование, скрининговое обследование женщин 1 раз в г. с использованием трансвагинальной эхографии, развитие групп риска по раку эндометрия (на основе известных факторов риска) с регулярным наблюдением (трансвагинальная эхография и аспирационная пункция 1 раз в 6 месяцев).


Лечение внутриматочной перегородки

January 25, 2012 No Comments

Хирургическое лечение внутриматочной перегородки, по заключению массы авторов, должно проводиться лишь в ситуациях выраженного дисфункции репродуктивной функции. По заключению иных, немедленно после выявления внутриматочной перегородки пациентке требуется предлагать метропластику, не дожидаясь затруднений.

Сейчас методом выбора терапии внутриматочной перегородки является рассечение ее под визуальным контролем трансцервикальным путем ч/з гистероскоп. Перегородку возможно рассекать при помощи эндоскопических ножниц (при тонкой перегородке) или при помощи гистерорезектоскопа (при толстой, широкой васкуляризированной перегородке). Вероятно использование лазера.

При полной перегородке матки, переходящей в цервикальный канал, рекомендуют сохранять цервикальную часть перегородки для предотвращения вторичной истмико-цервикальной недостаточности.

Большая часть авторов рекомендуют после рассечения широкой внутриматочной перегородки с целью быстрой эпителизации и уменьшения вероятности развития синехий в месте рассечения перегородки назначать эстрогены (эстрофем 2 мг каждый день или в I-ю фазу) на 2-3 месяца.

Прогноз. Трансгистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки является щадящей и малотравматичной операцией, не оставляющей рубца. В последующем возможны процесс родов ч/з естественные родовые пути. Частота нормальных родов, по данным разных авторов, после гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки составляет 70-85 процента. Хотя в литературе есть упоминания о разрывах матки в ходе гестации после как осложненной (перфорация матки), так и неосложненной гистероскопической метропластики. Требуется помнить об истончении дна матки после подобной операции.


Лечение внутриматочной синехии

January 24, 2012 No Comments

Сейчас единственным методом терапии внутриматочных синехий является их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопом без травмирования оставшегося эндометрия для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, ее эффективность и отдаленные результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.

Размещенные центрально синехий возможно разделять тупым путем при помощи корпуса гистероскопа. Применяют к тому же эндоскопические ножницы и щипцы, гистерорезектоскоп с электродом “электронож” и неодим по контактной методике.

Ласковые, слабые синехий (эндометриальные) просто разрушить корпусом гистероскопа или рассечь ножницами и щипцами. Более плотные синехий рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки. При рассечении плотных, фиброзных синехий стоит использовать гистерорезектоскоп с электродом, “электронож” или лазерный проводник. Для предотвращения возможной перфорации матки операцию проводят под ультразвуковым контролем при маленький окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем при существенной окклюзии.

Невзирая на высокую эффективность гистероскопического адгезиолизиса внутриматочных синехий, рецидив заболевания не исключен, в особенности при распространенных, плотных синехиях (до 60%) и у пациенток с туберкулезным поражением матки. Для предотвращения рецидива внутриматочных сращений почти все хирурги предлагают вводить в полость матки разные приспособления (катетер Фоли, ВМК) с последующей эндокринной лечением (эстроген-гестагены в высоких дозах) с целью восстановления эндометрия на протяжении 3-6 месяца. Предпочтительно введение ВМК типа петли Липпса на срок не наименее 1 месяц.

Прогноз. Трансиервикальное рассечение внутриматочных синехий под контролем гистероскопа высокоэффективно. Эффективность подобной операции зависит от распространенности и протяженности внутриматочных сращений: чем более заращена полость матки, тем меньше эффективна манипуляция. Наихудшие прогнозы в плане восстановления репродуктивной и менструальной функций и рецидива заболевания – при внутриматочных синехиях туберкулезной этиологии. Восстановление менструальной функции и создание нормальной полости матки удается в 79-90 процента, беременность наступает в 35-75 процента, при этом болезнь прикрепления последа встречается в 5-31 процента случаев.

Беременные после рассечения распространенных внутриматочных синехий представляют группу риска. Кроме частого невынашивания гестации, наблюдаются послеродовые выделения крови.

Предупреждение. Требуется помнить о возможности появления внутриматочных синехий у пациенток с осложненным течением раннего послеродового и послеабортного периодов. При возникновении дисфункций менструального цикла у подобных женщин, как возможно ранее требуется проводить гистероскопию для ранней диагностики и разрушения синехий. У больных с подозрением на задержку остатков эмбрионального яйца или последа целесообразно проводить не просто выскабливание слизистой оболочки матки, а гистероскопию для уточнения места расположения патологического очага и его прицельного удаления без травмы нормального эндометрия.


Лечение субмукозной миомы матки

January 24, 2012 No Comments

Подслизистая (субмукозная) миома матки – показание к оперативному лечению. Вопрос об объеме операции и хирургическом доступе решается индивидуально. Это зависит от возраста девушки, ее желания сохранить репродуктивную и менструальную функции, размера и типа подслизистого миоматозного узла, клинических осложнений и проявлений, сопутствующих экстрагенитальной и гинекологической болезни. Возможна как ор-ганосохраняющая (миомэктомия), так и радикальная (гистерэктомия) манипуляция. Операции возможно исполнять как стандартным доступом (чревосечение), так и эндоскопическим доступом (лапароскопический, гистероскопический).


Лечение ГПЭ

January 24, 2012 No Comments

Лечение ГПЭ зависит от патоморфологической параметры эндометрия, возраста пациентки, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической болезни.

Терапия в разные возрастные периоды складывается из остановки выделения крови, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или стойкой менопаузы в более старшем возрасте и предупреждения рецидива гиперпластического процесса.

Ведение пациенток репродуктивного возраста с ГПЭ. Стандартным методом терапии ГПЭ является эндокринная терапия. В репродуктивном возрасте она преследует цель как предупреждения рецидива ГПЭ, так и восстановления овуляторного менструального цикла.

При ГПЭ без атипии и железистых полипах эндометрия чаше применяются комбинированные эстроген-гестагенные лекарства или так называемые комбинированные оральные контрацептивы (КОК) по контрацептивной схеме. Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены 3-го поколения с меньшей частотой побочных реакций андрогенного типа и не дающим метаболических эффектов (силест, регулон, новинет, ригевидон).

В позднем репродуктивном возрасте предпочтительнее применять прогестагенные средства примолют-нор, норколут, дюфа-стон, провера по 5-10 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла на протяжении 6 месяцев; 17-ОПК по 250 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла на протяжении 3-6 месяца.

Контроль эффективности терапии производится путем аспирационной пункции эндометрия и УЗИ ч/з 3, 6 и 12 месяцев. В сомнительных ситуациях или при подозрении на патологический процесс эндометрия целесообразно проводить гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки.

Диспансерное наблюдение проводят не наименее 1 г. при стойкой нормализации менструального цикла.

При ГПЭ с атипией и аденоматозных полипах эндометрия у пациенток репродуктивного возраста гормональное лечение проводится в непрерывном графике прогестагенами или антигонадотропными препаратами:

— золадекс, диферелин 3,6 мг п/к 1 раз в 28 суток, 3 инъекции;

— бусерелин (эндоназальный спрей), 3 раза в день (0,9 мг/сут), на протяжении 6-9 месяца;

— гестринон, неместран по 2,5 мг 2-3 раза в неделю, на протяжении 6-9 месяца;

— 17-ОПК по 500 мг в/м 2 раза в неделю на протяжении 6-9 месяца;

— даназол, дановал по 400-600 мг каждый день на протяжении 6-9 месяца. Для оценки эффективности эндокринной лечения ГПЭ ч/з 3,

6 и 12 месяцев от начала терапии показано контрольное исследование, включающее УЗИ и цитологическое обследование аспирата из полости матки. Контрольное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистероскопией целесообразно проводить ч/з 3 месяца от начала терапии.

С целью развития овуляторного менструального цикла у молодых женщин в последующем показаны стимуляторы овуляции (кломифен от 50 до 150 мг в день с 5-го по 9-й день цикла на протяжении 3-6 месяца). После нормализации менструального цикла лечение прекращают.

Диспансерное наблюдение должно осуществляться на протяжении 12-24 месяца после прерывания терапии при отсутствии данных, указывающих на патологию эндометрия.

Рецидивирование ГПЭ свидетельствует о недостаточной лечения или о гормонально-активных структурах в яичниках, требует уточнения их состояния, включая визуальные методы диагностики (УЗИ, лапароскопия, пункция или резекция яичников). Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов. Нужно к тому же исключить инфекционный фактор как возможную причину ГПЭ и неэффективности гормонотерапии.

При неэффективности гормонотерапии, рецидиве ГПЭ без атипии показана аблация (резекция) эндометрия. Нужные условия для исполнения гистероскопической операции: нежелание девушки в последующем беременеть, возраст старше 35 лет, желание сохранить матку, величина матки, не превышающая (по данным различных авторов) 10 недель гестации. Миома не – противопоказание к аблации (резекции) эндометрия, однако ни 1 из узлов не должен быть более 4-5 сантиметра. Аденомиоз ухудшает результаты операции.

Повторное возникновение атипической ГПЭ или аденоматоз-ных полипов эндометрия требует оперативного терапии (объем операции решается индивидуально).

Лечение ГПЭ у пациенток в пре- и перименопаузе. I этап терапии к тому же включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. Последующая терапия зависит от морфологической структуры эндометрия, сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической болезни. Выбор гормонального препарата, схема и длительность терапии определяются к тому же необходимостью сохранения ритмичной менструальноподобной реакции (до 50 лет) или стойкого прерывания менструаций.

Эндокринная терапия ГПЭ без атипии и железистых полипов эндометрия предполагает использование прогестагенов в циклическом или непрерывном графике (для прерывания менструаций):

— примолютнор, норколут, провера по 10 мг с 5-го по 25-й день менструального цикла (при сохраненном менструальном цикле) или каждый день на протяжении 6 месяцев;

— депопровера по 150 мг в/м 1 раз в неделю на протяжении 6 месяцев;

— 17-ОПК по 250 мг в/м на 14-й и 21-й день менструального цикла или 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев;

— бусерелин (эндоназальный спрей) 3 раза в день (0,9 мг/сут) на протяжении 6 месяцев;

— золадекс, диферелин по 3,6 мг п/к 1 раз в 28 суток, 3-4 инъекции.

Контроль эффективности терапии производится УЗИ ч/з 3, 6 и 12 месяцев, аспирационной биопсией эндометрия ч/з 3 месяца и гистероскопией с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки при указаниях на патологию эндометрия (после первичного тесты скрининг-методами).

Диспансерное наблюдение проводят не наименее 1 г. при стойкой нормализации менструального цикла или стойкой постменопаузе.

ГПЭ с атипией в перименопаузе требует рекомендации более высоких доз парентеральных гестагенов или аналогов ГНРГ:

— золадекс, диферелин по 3,6 мг п/к 1 раз в 28 суток, 4-6 инъекций;

— бусерелин (эндоназальный спрей) 3 раза в день (0,9 мг/сут) 6-9 месяца;

— гестринон, неместран 2,5 мг 3 раза в неделю 6-9 месяца;

— депо-провера 300-600 мг в/м 1 раз в неделю 6-9 месяца;

— 17-ОПК по 500 мг в/м 2 раза в неделю 6-9 месяца;

— даназол, дановал по 600 мг внутрь каждый день 6-9 месяца. Контроль эффективности терапии производится ч/з 3 месяца от

начала терапии путем аспирационной пункции эндометрия, УЗИ. Ч/з 6 месяцев показано раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. Диспансерное наблюдение производится на протяжении 12-24 месяца с динамическим ультразвуковым скрининг-контролем.

При рецидивирующей ГПЭ без атипии, невозможности проведения гормонотерапии из-за сопутствующей экстрагенитальной болезни показана гистероскопическая манипуляция – аблация (резекция эндометрия). Рецидив ГПЭ, и сочетание этой болезни с миомой матки и/или внутренним эндометриозом у больных в пре- и перименопаузе требуют расширения показаний к радикальному оперативному вмешательству (гистерэктомия).

Ведение пациенток с ГПЭ в постменопаузе. При в первый раз выявленном ГПЭ у женщин в постменопаузе целесообразно назначение эндокринной лечения пролонгированными гестагенами (17-ОПК, депо-провера) в непрерывном распорядке на 8-12 месяца или аналогами ГНРГ (бусерелин, золадекс, диферелин) на протяжении 6-8 месяца попутно с гепатопротекторами, антикоагулянтамия, антиагрегантами. Лечение проводится под ультразвуковым контролем состояния органов малого таза и цитологическим контролем ч/з 3 и 6 месяцев. Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией показано тем пациенткам, у которых при скрининг-обследовании заподозрена болезнь эндометрия.

Рецидив ГПЭ в постменопаузе служит показанием к хирургическому вмешательству – гистероскопической аблации эндометрия или экстирпации матки с придатками. Допустима надвлагалищная ампутация шейки матки с придатками (при отсутствии болезни шейки матки) или двухсторонняя аднексэктомия.

При атипической ГПЭ в постменопаузе требуется немедленно решать вопрос о радикальной операции – пангистерэктомии. При выраженной экстрагенитальной болезни и значительном риске оперативного терапии (пангистерэктомии) допустимо длительное лечение указанными выше гормональными препаратами.

Лечение больных с полипами эндометрия. Основной способ терапии – прицельная полипэктомия. Полное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем эндометрия на месте полипа) вероятно лишь при помощи гистероскопического оснащения. Для полипэктомии возможно применять как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическую технологию, лазерный проводник. Электрохирургическое иссечение при гистероскопии рекомендуется при фиброзных и пристеночных, и при рецидивирующих полипах эндометрия. У пациенток в перименопаузе гистероскопическую полипэктомию целесообразно сочетать с аблацией (резекцией) эндометрия.

О тактике дальнейшего ведения единого мнения нет. Многие авторы думают, что довольно удаления полипа. Иные после удаления железистых и железисто-фиброзных полипов эндометрия назначают гормональную терапию. Вид и длительность эндокринной лечения зависят от возраста пациентки, морфологического строения полипа, сопутствующей болезни. При лечении больных с полипами эндометрия в постменопаузе применяют те же гормональные средства, что и при ГПЭ иных видов в этой возрастной группе.


Лечение и профилактика СПИДа

January 24, 2012 No Comments

Лечение рекомендуется начинать как возможно ранее (до глубоких повреждений иммунной системы) и продолжать как возможно дольше. Сейчас применяют средства, подавляющие репликацию вируса. Это зидовудин и используемые при его неэффективности диданозин и зальцитобин. Начато применение невирапина, в частности у беременных.

Предупреждение. Т.к. ВИЧ-инфекция не излечивается кардинально, главным методом борьбы является предупреждение. Особое значение имеет диагностирование инфицированных ВИЧ. Предусмотрено обязательное исследование доноров крови, беременных, больных с болезнями, передающимися половым путем, гомосексуалистов, наркоманов, больных с клинической картиной иммунодефицита. Настоятельно рекомендуется применение презерватива при половых контактах со случайными или инфицированными партнерами.


Лечение генитального туберкулеза

January 24, 2012 No Comments

Лечение генитального туберкулеза, как и туберкулеза любой локализации, нужно проводить в специализированных учреждениях – противотуберкулезных больницах, диспансерах, санаториях. Терапия обязана быть комплексной и включать в себя противотуберкулезную химиотерапию, средства повышения защитных сил организма (отдых, полноценное питание, витамины), физиотерапию, хирургическое лечение по показаниям.

В основе лечения туберкулеза лежит химиотерапия с использованием не наименее 3 препаратов. Химиотерапию подбирают индивидуально с учетом формы заболевания, переносимости лекарства, возможного развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Неправильное лечение туберкулеза приносит более вреда, чем пользы, т.к. оно переводит без труда излечимые формы патологии в тяжело излечимый лекарственно-устойчивый туберкулез. К средствам I-го (основного) ряда, рекомендованным ВОЗ для включения в стандартные схемы (directly observed therapy – DOT), относят рифампицин (450-600 мг/сут), стрептомицин (0,5-1 г/сут), изониазид (300 мг/сут), пиразинамид (1,5-2 г/сут), этамбутол (15- 30 мг/кг в сутки). Медикаменты II-го ряда (резервные) назначают при устойчивости возбудителя к лекарствам I-го ряда. Это ами-ногликозиды – канамицин (1000 мг/сут), амикацин (10-15 мг/кг в сутки), фторхинолоны – ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки), офлоксацин (200-400 мг 2 раза в сутки). Возродился интерес к неплохо известным, однако вытесненным из клинической практики средствам – парааминосалициловой кислоте (ПАСК) (4000 мг 3 раза в сутки), циклосерину (250 мг 2-3 раза в сутки), этионамиду (500-750 мг/кг в сутки), протионамиду (500-750 мг/кг в сутки). Программа лечения больных генитальным туберкулезом предполагает продолжительный (от 6 до 24 месяца) прием некоторого количества (от 3 до восьми) противотуберкулезных препаратов.

В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (токоферола ацетат, тиосульфат натрия), иммуномодуляторы (ронко-лейкин, метилурацил, левамизол), специфический медикамент туберкулин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Хирургическое лечение применяется лишь по строгим показаниям (тубоовариальные воспалительные образования, неэффективность консервативной терапии при активном туберкулезном процессе, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными Рубцовыми изменениями). Процедура сама по себе не приводит к излечению, т.к. туберкулезная инфекция сохраняется. После процедуры нужно продолжать химиотерапию.

Клинические формы патологии в некоторых случаях требуют симптоматического лечения (антипиретики, анальгетики и др.), коррекции нарушений менструальной функции.

Физиотерапию назначают после стихания острых явлений в виде фонофореза гидрокортизона, синусоидальных токов, амплипульс-терапии. Санаторно-курортное лечение туберкулеза сейчас признано малоэффективным и чересчур дорогим. От него отказались в большей части стран мира еще в сер. XX столетия. В РФ этот вид реабилитационного лечения сохранился как форма общественной поддержки больным. Максимально подходящим считается климат горных, степных и южных морских курортов.

Предупреждение. Специфическая предупреждение туберкулеза начинается уже в I-е дни жизни с введения вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту. Иной мерой специфической предупреждения является изоляция больных активным туберкулезом. Неспецифическая предупреждение подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, увеличение резистентности организма, улучшение условий труда и жизни.


Лечение генитального герпеса

January 24, 2012 No Comments

Половых партнеров пациенток, имеющих герпес, следует исследовать на ВПГ, а при клинических признаках инфекции — применять лечение. По исчезновения проявлений болезни нужно удерживаться от половых контактов либо применять презервативы.

Так как в настоящее время мало способов элиминации ВПГ из организма, цель лечения содержится в угнетении размножения вируса в период обострения болезни и формировании стойкого иммунитета для профилактики рецидивов герпетической инфекции.

Рекомендуемые схемы антивирусной терапии основного клинического эпизода:
— ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в день в течение 5—10 дней;
— валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 5—10 дней.

При рецидиве болезни назначают ацикловир либо валацикловир по таким же схемам, однако продолжительностью 10 дней.

Другие схемы:
— глицирризиновая кислота в виде спрея интравагинально 2—3 раза в день в течение 6—10 дней, на кожу вульвы 6 раз в день 5—10 дней;
— видарабин 10% гель на пораженные участки 4 раза в день 7 дней;
— риодоксол 0,25—1% мазь в течение 5—10 дней;
— ацикловир 3—5% мазь 5 раз в день 5—10 дней.

Комплекс методов предполагает использование неспецифической (Т-активин, тималин, тимоген, миелопид по обычным схемам) и специфичной (противогерпетический гамма-глобулин, герпетическая вакцина) иммунотерапии. Очень важным звеном в лечении герпеса является коррекция нарушений системы интерферона как главенствующего барьера на пути внедрения вирусных инфекций в организм. Неплохой результат дают индукторы синтеза эндогенного интерферона: полудан в облике аппликаций на пораженные слизистые оболочки; циклоферон по 0,25 г внутримышечнолибо по 0,3—0,6 г внутрь на 1-2-4-6-8—11—14-17-20-23-й день; неовир 250 мг внутримышечнолюбые 48 ч, 5—7 инъекций; амиксин 250 мг 1 раз в день 2 дня, потом 125 мг чрез день в течение 3—4 нед. В качестве заместительной терапии употребляют препараты интерферона — виферон в ректальных свечках, реаферон внутримышечно и др.

Помимо этого, советуют местное использование антисептиков для профилактики вторичной гнойной инфекции.

С целью предостережения рецидивов употребляют герпетическую вакцину, иммунные препараты, интерфероногены, а еще:
— ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в день;
— валацикловир 500 мг 1 раз в день;
— глицирризиновую кислоту 2 раза в день с утра на кожу вульвы и интравагинально в течение 8—10 дней по окончании менструации.

Продолжительность терапии определяется персонально.

Лечение беременных проводится непременно по указанным схемам. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса показано лишь при герпетических высыпаниях на гениталиях либо при общем клиническом эпизоде у мамы в движение крайнего месяца родов. Вдругих вариантах может быть родо-разрешение через натуральные родовые пути.


Лечение урогенитального хламидиоза

January 24, 2012 No Comments

Обязательному обследованию и при потребности лечению подлежат все половые партнеры. В период терапии и диспансерного наблюдения рекомендуют воздерживаться от половых контактов или применять презерватив.

Основным принципом лечения хламидиоза яштяется комплексный подход. Трудности и неудачи терапии объясняются биологическими свойствами возбудителя (внутриклеточное паразитирование, способность к образованию L-форм), сочетанием хламидиоза с другими генитальными инфекциями, особенностями иммунитета (незавершенный фагоцитоз).

Рекомендуемые схемы терапии неосложненного хламидиоза мочеполовых органов:

— азитромицин 1,0 г внутрь однократно;

— доксициклин 200 мг внутрь 1 раз, после по 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 7-10 суток или

— эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки на протяжении 7-10 суток;

— офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки на протяжении 7-10 суток или 400 мг внутрь 1 раз в сутки на протяжении 7-10 суток;

— рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки на протяжении 7-10 суток;

— ломефлоксацин 600 мг внутрь 1 раз в сутки на протяжении 7-10 суток.

При хламидиозе органов малого таза используют те же схемы терапии, однако длительностью не меньше 14-21 дня. Предпочтительно назначение азитромицина по 1,0 г внутрь 1 раз в неделю на протяжении 3 недели.

В ходе гестации применяют:

— эритромицин 500 мг внутрь каждые 6 ч на протяжении 7-10 суток или 250 мг внутрь каждые 6 ч на протяжении 14 суток;

— спирамицин 3 миллиона ЕД внутрь 3 раза в сутки на протяжении 7-10 суток;

— азитромицин 1,0 внутрь однократно;

— амоксициллин (возможно с клавулановой кислотой) 500 мг внутрь каждые 8 ч на протяжении 7-10 суток.

Новорожденным и детям с массой тела до 45 килограммов назначают эритромицин 50 мг/кг внутрь 4 раза в сутки на протяжении 10-14 суток. Детям до 8 лет с массой тела свыше 45 килограммов и старше 8 лет эритромицин и азитромицин используют по схемам терапии взрослых.

При неэффективности терапии используют антибиотики иных химических групп.

В связи со понижением иммунного и интерферонового статуса при хламидиозе наряду с этиотропным терапией целесообразно включать средства интерферона (виферон, реаферон) или индукторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир, ридостин, амиксин). Помимо того, назначают антиоксиданты, физиотерапию, вит., проводят коррекцию вагинального микробиоценоза эубиотиками.

Критерием излеченности считается разрешение клинических проявлений и эрадикация Chlamidia trachomatis по данным лабораторных исследований, проводимых ч/з 7-10 суток, а после ч/з 3-4 недели.

Предупреждение урогенитального хламидиоза заключается в выявлении и своевременном лечении больных, исключении случайных половых контактов.


Лечение гонореи

January 19, 2012 No Comments

Лечению подлежат половые партнеры при обнаружении гонококков бактериоскопическим или культуральным методом. Главное место принадлежит антибиотикотерапии, при этом нужно учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к современным антибиотикам. Причиной неэффективности лечения может служить способность гонококка образовывать L-формы, вырабатывать р-лактамазу, сохраняться внутри клеток. Лечение назначают с учетом формы заболевания, локализации воспалительного процесса, осложнений, сопутствующей инфекции, чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из следующих антибиотиков:

— цефтриаксон (роцефин) 250 мг внутримышечно однократно;

— азитромицин 2 г внутрь однократно;

— ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно;

— цефиксим 400 мг внутрь однократно;

— спектиномицин 2 г внутримышечно однократно. Альтернативные схемы:

— офлоксацин 400 мг внутрь однократно;

— цефозидим 500 мг внутримышечно однократно;

— канамицин 2,0 г внутримышечно однократно;

— амоксициллин 3,0 г внутрь + клавулановая кислота 250 мг + пробеницид 1,0 г однократно внутрь;

— триметоприм (80 мг)/сульфаметоксазол (400 мг) 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня к ряду.

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим грудью. Альтернативные схемы требуют постоянного контроля чувствительности гонококка. Частое сочетание гонореи с хламидийной инфекцией требует тщательной диагностики и лечения этой инфекции.

Для этиотропного лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза предлагают:

— цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч на протяжении 7 суток;

— спектиномицин 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч на протяжении 7 суток.

Альтернативные схемы:

— цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 ч;

— канамицин 1 миллион ЕД внутримышечно каждые 12 ч;

— ципрофлоксацин 500 мг внутривенно каждые 12 ч.

Терапия такими препаратами обязана проводиться не наименее 48 ч
после исчезновения клинических признаков.

После исчезновения острых признаков воспалительного процесса лечение возможно продолжить следующими препаратами:

— ципрофлоксацин 500 мг внутрь каждые 12 ч;

— офлоксацин 400 мг внутрь каждые 12 ч.

На время лечения исключаются алкоголь и половые контакты. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуется применять презерватив.

При неэффективности антибиотикотерапии назначают иной антибиотик с учетом чувствительности возбудителя. При смешанной инфекции нужно подбирать медикамент, дозу и длительность его использования с учетом выделенной флоры. После завершения лечения антибактериальными препаратами целесообразно назначать эубиотики интравагинально (лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт).

С целью предупреждения сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения нужно добавлять 1 из антибиотиков:

— азитромицин 1,0 г внутрь однократно;

— доксициклин 100 мг 2 раза в день внутрь на протяжении 7 суток.

При ассоциации гонореи с трихомониазом непременно назначают антипротозойные медикаменты (метронидазол, тинидазол, орнидазол).

Лечение неосложненной гонореи у беременных производится на любом сроке и состоит в назначении антибиотиков, не влияющих на плод:

— цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно;

— спектиномицин 2 г внутримышечно однократно.

Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.

При хорионамнионите беременную госпитализируют и внутривенно вводят пенициллин по 20 миллионов ЕД/сут до исчезновения симптоматики или ампициллин 0,5 г внутримышечно 4 раза в день на протяжении 7 суток.

Лечение гонореи у детей сводится к назначению тех же анти- ‘ биотиков, что у беременных: цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно при массе тела не более 45 килограммов или спектиномицин 40 мг/кг, не более 2,0 г, внутримышечно однократно. При массе тела более 45 килограммов медикаменты используют по схемам для взрослых. Новорожденным вводят цефтриаксон 50 мг/кг внутримышечно однократно (в максимальной степени 125 мг).

При свежей острой гонорее нижних отделов мочеполовой системы довольно этиотропного лечения. В ситуациях торпидного или хронического течения заболевания, при отсутствии симптоматики лечение антибиотиками рекомендуется дополнить иммунотерапией, физиотерапией, местной терапией.

Местная терапия включает инстилляции медикаментов (1-2 процента р-ра протаргола, 0,5 процента р-ра нитрата серебра) в уретру, влагалище, микроклизмы с настоем ромашки (1 столовая ложка на стакан воды).

Физиотерапию используют при отсутствии о. воспалительного процесса в виде УВЧ-терапии, магнитотерапии, индуктотермии, электрофореза и фонофореза лекарственных веществ, лазеротерапии, уф лучей.

Иммунотерапия гонореи подразделяется на специфическую (гонококковая вакцина) и неспецифическую (пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия). Иммунотерапия проводится или после стихания острых явлений на фоне продолжающейся антибиотикотерапии, или до начала лечения антибиотиками при подостром, тор-пидном или хроническом течении. Детям до 3 лет иммунотерапия не показана. В целом применение иммуномодулирующих средств при гонорее сейчас ограничено и должно быть строго обоснованным.

При острых формах восходящей гонореи комплекс лечебных мероприятий включает госпитализацию, постельный режим, гипотермию гипогастральной области (пузырь со льдом), инфузионную терапию, гипосенсибилизацию (антиаллергические медикаменты). Для дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови назначают низкомолекулярные декстраны (гемодез, реополиглюкин или их аналоги), изотонические растворы глюкозы или хлорида натрия, глюкозоновокаиновую смесь, р-р “Трисоль” и др.

При остром сальпингите и пельвиоперитоните проводят консервативное лечение. При отсутствии эффекта комплексной противовоспалительной терапии на протяжении 24-48 ч, нарастании клинических признаков о. воспалительного процесса показана лапароскопия, при которой возможны вскрытие, санация и дренирование гнойного очага. При клинической картине диффузного или разлитого перитонита требуется срочная оперативная лапарато-мия. Объем манипуляции зависит от возраста пациент, репродуктивного анамнеза, выраженности деструктивных изменений в органах малого таза.

Критерии излеченности используют для определения эффективности проведенной терапии.

По рекомендациям ЦНИКВИ (2001) критериями излеченности гонореи (ч/з 7-10 суток после завершения терапии) служат исчезновение признаков заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. Вероятно проведение комбинированной провокации, при которой мазки берут ч/з 24, 48 и 72 ч и делают посев выделений ч/з 2 или 3 сут. Провокацию подразделяют на физиологическую (менструация), химическую (смазывание уретры 1-2 процента раствором нитрата серебра, цервикального канала 2-5 процента раствором нитрата серебра), биологическую (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 миллионов микробных тел), физическую (индуктотермия), алиментарную (о., соленая пища, алкоголь). Комбинированная провокация – сочетание всех видов провокаций.

II-е контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки, взятого 3 раза с промежутком 24 ч.

При III-м контрольном обследовании (после завершения менструации) делают комбинированную провокацию, затем производят бактериоскопическое (ч/з 24, 48 и 72 ч) и бактериологическое (ч/з 2 или 3 сут) исследования. При отсутствии гонококков пациентку снимают с учета.

Наряду с этим целесообразно провести серологические реакции на сифилис, ВИЧ, воспаление ткани печени В и С (до лечения и ч/з 3 месяца после его конца).

Многие эксперты сейчас оспаривают рациональность провокаций и многократных контрольных обследований и предлагают сократить сроки наблюдения за женщинами после полноценного лечения гонококковой инфекции, т.к. при высокой эффективности современных препаратов теряется экономический и клинический смысл рутинных мероприятий.

По Европейскому руководству (2001) рекомендуется по крайней мере 1 контрольный осмотр после завершения лечения с целью определения адекватности терапии, признаков гонореи и выявления партнеров. Лабораторный контроль проводят лишь в ситуациях продолжающегося заболевания, при возможности повторного заражения или устойчивости возбудителя.

К обследованию и лечению привлекают половых партнеров, если половой контакт произошел за 30 суток до возникновения признаков заболевания, и лиц, бывших в тесном бытовом контакте с пациент. При бессимптомной гонорее обследуют половых партнеров, имевших контакт на протяжении 60 суток до диагностики. Обследованию подлежат дети матерей, больных гонореей, и девочки при обнаружении гонореи у лиц, осуществляющих уход за ними. Пациент персонал к работе не допускается.