Гинеколог.УА

Tag: ПГС

Лечение ПГС

January 11, 2012 No Comments

Лечение ПГС находится в зависимости от его тяжести. Психоэмоциональные проявления возможно серьезно ослабить при психологической подготовке к операции. У пациенток с легким и средне-тяжелым транзиторным ПГС в послеоперационном периоде целесообразно назначение физиотерапии для улучшения микроциркуляции органов малого таза; рекомендуют гальванизацию шейно-лицевой области, электрофорез кальция и эуфиллина на воротниковую зону, транскраниальную электростимуляцию по седативной методике.

При легком и среднетяжелом ПГС используют седативные препараты (валериана, пустырник, новопассит и др.), транквилизаторы (феназепам, реланиум, лоразепам и др.) и антидепрессанты (коаксил, аурорикс, прозак, амитриптилин), эффективные при преобладании психоэмоциональной симптоматики.

Для лечения ПГС возможно использовать гомеопатические препараты: климактоплан, климадинон и др.

При стойком и тяжелом ПГС лечение нейротропными препаратами целесообразно сочетать с заместительной гормональной терапией (ЗГТ), которая в таких ситуациях патогенетически обоснована.

ЗГТ с высокой скоростью купирует как психоэмоциональные, так и вегетососудистые проявления ПГС.

Препаратом выбора ЗГТ в раннем послеоперационном периоде является гинодиандепо (4 мг эстрадиол валерата + 2 мг дигидроэпиандростерона). Однократное парентеральное введение на 2-4-е сутки после операции создает высокую концентрацию эстрадиола и купирует ПГС во всех ситуациях. Главное, что гинодиандепо не содержит гестагенного составляющая, который увеличивал бы риск послеоперационных тромботических осложнений. К тому же, сочетание эстрогенов с андрогенами оказывает антидепрессивное и психостимулирующее воздействие.

В раннем послеоперационном периоде возможно применять конъюгированные эстрогены (премарин в дозе 0,625), эстрогенсодержащие пластыри (эстрадерм и климара).

В позднем послеоперационном периоде возможны использование любых комбинированных препаратов ЗГТ, и монотерапия эстрогенами. Для лечения ПГС используют Климен, климонорм, дивину, фемостон, клиогест, трисеквенс, циклопрогинову, эстрофем (по 1 таблетке 1 раз в сутки согласно с календарной упаковкой). Гинодиандепо вводят вутримышечно по 1 миллилитр каждые 4 недели. Эстрадерм, климару назначают по 1 пластырю в неделю согласно с прилагаемой инструкцией.

Длительность ЗГТ при транзиторной форме ПГС представляет 3-6 месяца. Кроме купирования ПГС, ЗГТ преследует цель нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковых отношений на время реабилитационного периода после операции. После купирования ПГС и отмены ЗГТ у пациенток репродуктивного возраста восстанавливается стероидная активность яичников. При стойком ПГС, переходящем в климактерий, целесообразно более длительное применение препаратов ЗГТ (1-5 лет).

Обязательным условием длительного приема препаратов ЗГТ является профилактика тромботических осложнений: контроль гемостазиограммы с определением времени свертывания крови, фибриногена плазмы, протромбинового индекса и АЧТВ; профилактическое назначение дезагрегантов и венопротекторов (аспирин, анавенол, курантил, эскузан, венорутон, детралекс и др.). Перед назначением ЗГТ и в ходе лечения необходим контроль за состоянием молочных желез: маммографию выполняют 1 раз в 2 г., УЗИ молочных желез и пальпаторный осмотр – каждые 6 месяцев.


Клиническая картина ПГС

January 11, 2012 No Comments

Клиническую картину ПГС формируют 2 главных симптомокомплекса – вегетоневротические и психоэмоциональные нарушения.

Психоэмоциональные проявления отмечаются у 44 процента больных в виде астенической подавленности с характерными жалобами на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженную слабость, слезливость. У 25 процентов больных отмечается тревога с немотивированным страхом внезапной смерти. Прекращение детородной и менструальной функций в репродуктивном возрасте часто воспринимается как утрата женственности; возникают ощущение страха, боязнь распада семьи, представление о своей сексуальной неполноценности.

Вегетоневротические проявления встречаются у 30-35 процента больных, которые предъявляют жалобы на плохую переносимость высокой температуры, приступы сердцебиения в покое, зябкость, ознобы, ощущение онемения и ползания мурашек, приливы, нарушение сна, вестибулопатии, повышенную потливость, наклонность к отекам, транзиторную гипертензию.

По времени появления выделяют поздний и ранний ПГС. Ранние проявления ПГС в виде психоэмоциональных и вегетонев-ротических проявлений начинаются с 1-х дней послеоперационного периода и в существенной степени утяжеляют восстановительный период после операции. ПГС, развившийся спустя 1 месяц – 1 г. после операции, думают поздним.

По клиническому течению различают транзиторный и стойкий ПГС. Транзиторный ПГС характеризуется восстановлением овариальной функции на протяжении 1 месяц – I г., которое случается у 80 процентов больных 37-47 лет. У 20 процентов больных отмечается стойкий ПГС с гипоэстрогенией на протяжении 1 г. и более с момента операции, свидетельствующий об угасании функции яичников с наступлением преждевременного климактерия, потенцированного оперативным вмешательством. Возраст больных со стойким ПГС колеблется от 46 до 52 лет.

Потом психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений при стойком ПГС или ускоренном наступлении менопаузы имеют возможность возникать обменно-эндокринные и урогенитальные расстройства, в особенности у прооперированных в пременопаузе, которые тоже обусловлены дефицитом эстрогенов.

Гистерэктомия – фактор риска сердечно-сосудистой патологии, частота которой растет в 2-3 раза. После операции наблюдаются атерогенные сдвиги в крови: достоверно увеличиваются общий холестерин (на 11%), липопротеиды низкой плотности (на 19%). Кроме гипоэстрогении, на положение сердечно-сосудистой системы оказывает влияние сниженный уровень простациклинов, секретируемых маткой, которые являются вазодилатируюшими, гипотензивными агентами, эндогенными ингибиторами агрегации тромбоцитов.

После гистерэктомии чаще появляются урогенитальные расстройства (диспареуния, дизурические явления, кольпит, пролапс) из-за гипоэстрогенных обменно-трофических изменений в тканях и нарушения архитектоники тазового дна.

Гистерэктомия способствует усилению остеопороза, среднегодовая потеря минеральной плотности костной ткани выше, чем у неоперированных и при естественной менопаузе. Без заместительной гормональной терапии после гистерэктомии остеопороз диагностируют на 25-30 процента чаще, чем у неоперированных.

Диагностика. Выраженность психоэмоциональных и вегетоневро-тических проявлений у больных, перенесших гистерэктомию, оценивают по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е.В. Уваровой. Выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый ПГС.

Прогностическое значение при ПГС имеет определение уровней Е2, ФСГ, Л Г, которое позволяет установить функциональную активность яичников и степень изменений гипоталамо-гипофизарной системы. Уровень эстрадиола может снижаться до постмепопаузальных значений. ПГС сопровождается к тому же повышением уровней ФСГ и Л Г. Высокие параметры ФСГ и Л Г, сопоставимые с постменопау-зальными, отражают стойкое угасание функции яичников.

Ценным методом диагностики функции яичников – УЗИ с допплерографией в динамике. При помощи УЗИ возможно оценить черты интраовариального кровотока и структурную перестройку яичников. Перемены самом выражены на протяжении 1 месяц после операции при “шоковом” яичнике. Объем яичников растет в 1,5 раза в итоге кистозной трансформации или возникновения персистирующих кист. Параметры допплерографии внутриорганных сосудов яичников указывают на снижение пиковой систолической скорости кровотока и нарастание венозного застоя.

У пациенток с ПГС в позднем послеоперационном периоде объем яичников соответствует возрастной норме или имеет тенденцию к уменьшению. Строма яичников становится однородной, со средней звукопроводимостью, фолликулярный аппарат не выражен, количественные параметры интраовариального кровообращения приближаются к постменопаузальным: понижается скорость кровотока в сосудах паренхимы, индекс резистентности и пульсаиионный повышаются до 0,6-0,9 и 0,9-1,85 соответственно, что свидетельствует о снижении перфузии яичников.


Патогенез ПГС

January 11, 2012 No Comments

Пусковым моментом развития ПГС являются сбой микроциркуляции яичников и острая ишемия в итоге исключения из их кровоснабжения ветвей маточных артерий. На протяжении мес. и более после операции меняется архитектоника внутриорганных сосудов яичников, болеет интраовариальный кровоток. В яичниках нарастают венозный застой и лимфостаз, более выраженные в строме, что приводит к изменению структуры и увеличению объема яичников. В итоге меняется стероидогенез со понижением уровня Е2. Объем яичников восстанавливается до нормальной величины ч/з 1-3 месяца с момента операции, однако структура яичников и связанный с гормонами профиль указывают на преобладание ановуляторных циклов. Ишемизация яичников ускоряет дегенеративные и атрофические процессы, приводит к угасанию овуляторной и гормонопродуцирующей функций. У пациенток после гистерэктомии с сохранением придатков матки менопауза с потерей циклической функции яичников наступает в среднем на 4-5 лет ранее, чем у неоперированных.

На частоту ПГС влияют возраст пациентки, объем и продолжительность операции, особенности кровоснабжения яичников. Известны 3 типа регионального кровоснабжения яичника: с преобладанием ветви маточной артерии (38%), яичниковой артерии (11%) и с равномерным кровоснабжением этими 2-мя ветвями (51%). В зависимости от типа кровоснабжения гистерэктомия может провоцировать катастрофические перемены морфологии и функции яичника или совсем не вызывать изменений.

После экстирпации матки дисфункции регионарного кровотока более значительны и стойки, а частота ПГС в 1,7 раза выше, чем после надвлагалищной ампутации матки. Удаление одного яичника в ходе гистерэктомии приводит к увеличению частоты ПГС в 2,3 раза в сравнении с прооперированными, которым сохранили оба яичника. Исполнение операции в лютеиновую фазу цикла приводит к наибольшим нарушениям кровоснабжения и функции яичника, из-за чего тяжелые психоэмоциональные и нейровегетативные расстройства развиваются в 2 раза чаще. ПГС чаще выявляют у пациенток с сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом в сравнении с соматически здоровыми женщинами.

При выполнении операции в возрастном промежутке 41-55 лет ПГС появляется чаще всего и бывает более стойким, гистерэктомия в репродуктивном возрасте реже вызывает ПГС, который чаще бывает транзиторным.

Пусковым и патогенетически ведущим фактором при ПГС является гипоэстрогения. На этом фоне в ЦНС понижается биосинтез пейротрансмиттеров, и как следствие меняются нейровегетативные функции, эмоционально-поведенческие реакции, извращаются кардиоваскулярные, респираторные, температурные реакции на внешнее действие.


Постгистерэктомический синдром

January 11, 2012 No Comments

Гистерэктомия, после которой часто развивается постгистерэктомический синдром (ПГС), является очень распространенной операцией. Любая 5-я девушка переносит гистерэктомию, тенденции к понижению частоты гистерэктомии не наблюдается. Гистерэктомия может негативно сказываться на качестве жизни и здоровье дамы, а сформировавшийся ПГС может снижать трудоспособность. Средний возраст оперированных 40,5-42,7 г.. ПГС включает нейровегетативные, психоэмоциональные и обменно-эндокринные нарушения в итоге гипоэстрогении из-за нарушения кровоснабжения, иннервации и функции яичников (яичника) после гистерэктомии. Частота выпадения функции яичников как ведущего пускового момента ПГС колеблется от 20 до 80 процентов и находится в зависимости от возраста пациентки, преморбидного фона, сопутствующей патологии, объема операции, особенностей кровоснабжения яичников.