Гинеколог.УА

Tag: синехии

Лечение внутриматочной синехии

January 24, 2012 No Comments

Сейчас единственным методом терапии внутриматочных синехий является их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопом без травмирования оставшегося эндометрия для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, ее эффективность и отдаленные результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.

Размещенные центрально синехий возможно разделять тупым путем при помощи корпуса гистероскопа. Применяют к тому же эндоскопические ножницы и щипцы, гистерорезектоскоп с электродом “электронож” и неодим по контактной методике.

Ласковые, слабые синехий (эндометриальные) просто разрушить корпусом гистероскопа или рассечь ножницами и щипцами. Более плотные синехий рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки. При рассечении плотных, фиброзных синехий стоит использовать гистерорезектоскоп с электродом, “электронож” или лазерный проводник. Для предотвращения возможной перфорации матки операцию проводят под ультразвуковым контролем при маленький окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем при существенной окклюзии.

Невзирая на высокую эффективность гистероскопического адгезиолизиса внутриматочных синехий, рецидив заболевания не исключен, в особенности при распространенных, плотных синехиях (до 60%) и у пациенток с туберкулезным поражением матки. Для предотвращения рецидива внутриматочных сращений почти все хирурги предлагают вводить в полость матки разные приспособления (катетер Фоли, ВМК) с последующей эндокринной лечением (эстроген-гестагены в высоких дозах) с целью восстановления эндометрия на протяжении 3-6 месяца. Предпочтительно введение ВМК типа петли Липпса на срок не наименее 1 месяц.

Прогноз. Трансиервикальное рассечение внутриматочных синехий под контролем гистероскопа высокоэффективно. Эффективность подобной операции зависит от распространенности и протяженности внутриматочных сращений: чем более заращена полость матки, тем меньше эффективна манипуляция. Наихудшие прогнозы в плане восстановления репродуктивной и менструальной функций и рецидива заболевания – при внутриматочных синехиях туберкулезной этиологии. Восстановление менструальной функции и создание нормальной полости матки удается в 79-90 процента, беременность наступает в 35-75 процента, при этом болезнь прикрепления последа встречается в 5-31 процента случаев.

Беременные после рассечения распространенных внутриматочных синехий представляют группу риска. Кроме частого невынашивания гестации, наблюдаются послеродовые выделения крови.

Предупреждение. Требуется помнить о возможности появления внутриматочных синехий у пациенток с осложненным течением раннего послеродового и послеабортного периодов. При возникновении дисфункций менструального цикла у подобных женщин, как возможно ранее требуется проводить гистероскопию для ранней диагностики и разрушения синехий. У больных с подозрением на задержку остатков эмбрионального яйца или последа целесообразно проводить не просто выскабливание слизистой оболочки матки, а гистероскопию для уточнения места расположения патологического очага и его прицельного удаления без травмы нормального эндометрия.


Диагностика внутриматочной синехии

January 24, 2012 No Comments

До настоящего времени нет единого алгоритма тесты пациенток с подозрением на внутриматочные синехий. По заключению массы ученых, исследование больных с подозрением на внутриматочные синехий нужно начинать с диагностической гистероскопии и в случае сомнений проводить гистеросальпингографию.

Гистеросальпингография. Рентгенологическая картина при внутриматочных синехиях зависит от характера и распространенности синехий. Как правило они проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения, неправильной, лакунообразной формы и разных размеров. Плотные множественные синехий могут разделять полость матки на множественные камеры разных размеров, соединенные м/у собою мелкими протоками. Такая конфигурация матки не определяется при гистероскопии, которая может выявить лишь I-е несколько см нижнего сегмента полости матки. При гистерографии текучее контрастное вещество будет находить пути ч/з эти сложные лабиринты и не облитерированные пространства. Хотя гистеросальпингография дает немало лож-ноположительных результатов из-за обрывков эндометрия, слизи, искривления полости матки.

УЗИ. Возможности эхографии в диагностике внутриматочных синехий ограничены. В некоторых ситуациях визуализируются нерегулярные очертания эндометрия, при гематометре определяется анэхогенное образование, заполняющее полость матки. Гидросонография позволяет выявить единичные внутриматочные сращения в тех наблюдениях, когда нет полной обструкции в нижней части полости матки.

Гистероскопия сейчас стала основным методом диагностики внутриматочных синехий. При гистероскопии синехий определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяженности м/у стенками матки, часто уменьшающих ее полость, а временами и целиком ее облитерируюших. Синехий могут располагаться тоже в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя входу в полость матки. Ласковые синехий выглядят как тяжи бледно-розового цвета, в виде паутины, время от времени видны сосуды, проходящие в них.


Клиника внутриматочной синехии

January 24, 2012 No Comments

В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехий проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей и как следствие бесплодием, невынашиванием гестации. В случае заращения нижней части полости матки с нормальным функционирующим эндометрием в верхней части полости матки может развиться гематометра. Существенное заращение полости матки и дефицит нормально функционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации эмбрионального яйца. Даже слабо выраженные внутриматочные синехий являются одной из причин неэффективности экстракорпорального оплодотворения.

У 1/3 женщин с внутриматочными синехиями происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 – досрочные процесс родов и у 1/2 есть болезнь последа (плотное прикрепление, предлежание). Так, беременность у пациенток с внутриматочными синехиями обязана рассматриваться как высокий риск, с огромной возможностью затруднений гестации, родов и послеродового периода.


Классификация внутриматочной синехии

January 24, 2012 No Comments

Есть несколько классификаций внутриматочных синехий.

По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа внутриматочных синехий:

— легкие – синехии в виде пленки, как правило состоящие из базаль-ного эндометрия, без труда рассекаются кончиком гистероскопа;

— средние – фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при рассечении;

— тяжелые – соединительнотканные, плотные синехии, как правило не кровоточат при рассечении, рассекаются с трудом.

По распространенности и степени вовлечения полости матки С. March, R. Izrael (1981) предложили последующую классификацию:

I степень – вовлечено наименее 1/4 полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны;

II степень – вовлечено от 1/4 до 3/4 полости матки, слипания стен нет, лишь спайки, дно и устья труб отчасти закрыты;

III степень – вовлечено более 1/4 полости матки.

С 1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия:

I степень. Тонкие или ласковые синехии – без труда разрушаются корпусом гистероскопа, области устьев маточных труб свободны.

II степень. Одиночная плотная синехия – соединяющая некоторые, изолированные области полости матки, как правило просматриваются устья обеих маточных труб, не могут быть разрушены лишь корпусом гистероскопа.

Па степень. Синехии лишь в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.

III степень. Множественные плотные синехии – соединяющие некоторые изолированные области полости матки, односторонняя облитерация области устьев маточных труб.

IV степень. Широкие плотные синехии с (частичной) окклюзией полости матки – устья обеих маточных труб отчасти закрыты.

Va степень. Широкое фиброзирование и рубцевание эндометрия в сочетании с I или II степенью – с аменореей или явной гипоменореей.

Vb степень. Широкое фиброзирование и рубцевание эндометрия в сочетании с III или IV степенью – с аменореей.


Внутриматочные синехии

January 24, 2012 No Comments

Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана, заключаются в частичном или полном заращении полости матки.

Патогенез. Существуют вызываемая микроорганизмами, травматическая, нейровисцеральная теории появления внутриматочных синехий. Основным фактором считается механическая травма базального слоя эндометрия после родов или прерывания беременности (раневая фаза), а инфекция служит вторичным фактором. В плане возможного травмирования слизистой оболочки матки максимально опасными считаются I-е 4 недели после родов или прекращения гестации.

Возникновение внутриматочных синехий максимально возможно у пациенток с замершей беременностью. После выскабливания полости матки у них чаще, чем у пациенток с неполным абортом, развиваются внутриматочные синехии, что связывают с тем, что остатки плацентарной ткани могут вызывать активацию фибробластов и образование коллагена до регенерации эндометрия. Внутриматочные синехии развиваются у 5-40 процента пациенток с повторными выкидышами.

Внутриматочные синехии могут появиться после оперативных вмешательств на матке: миомэктомии, метропластики или диагностического выскабливания слизистой оболочки матки, конизация шейки матки, и после эндометрита. Данную патологию может к тому же провоцировать внутриматочный контрацептив.