Гинеколог.УА

Tag: туберкулез

Лечение генитального туберкулеза

January 24, 2012 No Comments

Лечение генитального туберкулеза, как и туберкулеза любой локализации, нужно проводить в специализированных учреждениях – противотуберкулезных больницах, диспансерах, санаториях. Терапия обязана быть комплексной и включать в себя противотуберкулезную химиотерапию, средства повышения защитных сил организма (отдых, полноценное питание, витамины), физиотерапию, хирургическое лечение по показаниям.

В основе лечения туберкулеза лежит химиотерапия с использованием не наименее 3 препаратов. Химиотерапию подбирают индивидуально с учетом формы заболевания, переносимости лекарства, возможного развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Неправильное лечение туберкулеза приносит более вреда, чем пользы, т.к. оно переводит без труда излечимые формы патологии в тяжело излечимый лекарственно-устойчивый туберкулез. К средствам I-го (основного) ряда, рекомендованным ВОЗ для включения в стандартные схемы (directly observed therapy – DOT), относят рифампицин (450-600 мг/сут), стрептомицин (0,5-1 г/сут), изониазид (300 мг/сут), пиразинамид (1,5-2 г/сут), этамбутол (15- 30 мг/кг в сутки). Медикаменты II-го ряда (резервные) назначают при устойчивости возбудителя к лекарствам I-го ряда. Это ами-ногликозиды – канамицин (1000 мг/сут), амикацин (10-15 мг/кг в сутки), фторхинолоны – ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки), офлоксацин (200-400 мг 2 раза в сутки). Возродился интерес к неплохо известным, однако вытесненным из клинической практики средствам – парааминосалициловой кислоте (ПАСК) (4000 мг 3 раза в сутки), циклосерину (250 мг 2-3 раза в сутки), этионамиду (500-750 мг/кг в сутки), протионамиду (500-750 мг/кг в сутки). Программа лечения больных генитальным туберкулезом предполагает продолжительный (от 6 до 24 месяца) прием некоторого количества (от 3 до восьми) противотуберкулезных препаратов.

В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (токоферола ацетат, тиосульфат натрия), иммуномодуляторы (ронко-лейкин, метилурацил, левамизол), специфический медикамент туберкулин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Хирургическое лечение применяется лишь по строгим показаниям (тубоовариальные воспалительные образования, неэффективность консервативной терапии при активном туберкулезном процессе, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными Рубцовыми изменениями). Процедура сама по себе не приводит к излечению, т.к. туберкулезная инфекция сохраняется. После процедуры нужно продолжать химиотерапию.

Клинические формы патологии в некоторых случаях требуют симптоматического лечения (антипиретики, анальгетики и др.), коррекции нарушений менструальной функции.

Физиотерапию назначают после стихания острых явлений в виде фонофореза гидрокортизона, синусоидальных токов, амплипульс-терапии. Санаторно-курортное лечение туберкулеза сейчас признано малоэффективным и чересчур дорогим. От него отказались в большей части стран мира еще в сер. XX столетия. В РФ этот вид реабилитационного лечения сохранился как форма общественной поддержки больным. Максимально подходящим считается климат горных, степных и южных морских курортов.

Предупреждение. Специфическая предупреждение туберкулеза начинается уже в I-е дни жизни с введения вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту. Иной мерой специфической предупреждения является изоляция больных активным туберкулезом. Неспецифическая предупреждение подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, увеличение резистентности организма, улучшение условий труда и жизни.


Диагностика генитального туберкулеза

January 24, 2012 No Comments

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов и стертости клинической симптоматики выявление генитального туберкулеза затруднена. На мысль о туберкулезной этиологии заболевания может навести верно и тщательно собранный история болезни с указаниями на контакт пациентки с туберкулезным больным, перенесенные в прошлом пневмонии, бронхоаденит, плеврит, наблюдение в противотуберкулезном диспансере, экстрагенитальные очаги туберкулеза в организме. Крупную помощь могут оказать данные анамнеза заболевания: возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, в особенности в сочетании с аменореей и продолжительный субфебрилитет. При гинекологическом исследовании временами выявляют о., хроническое или подострое воспалительное поражение придатков матки, максимально выраженное при преобладании пролиферативных или казеозных процессов, симптомы спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Хотя данные гинекологического исследования как правило неспецифичны.

Для уточнения диагноза применяют туберкулиновые пробы. Подкожно вводят 20 или 50 ТЕ туберкулина, затем оценивают общую и очаговую реакции. Общая реакция проявляется повышением температуры тела (более чем на 0,5 °С), в частности и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащением пульса (более 100 в мин.), увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменением количества лимфоцитов, повышением СОЭ. Для оценки общей реакции определяют уровни гаптоглобина, малонового диальдегида в крови, для выявления функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов проводят НСТ-анализ (с нитрасиним тетразолием), что повышает диагностическую ценность туберкулиновой пробы. Общая реакция появляется независимо от расположения туберкулезного поражения, очаговая – в его зоне. Очаговая реакция выражается появлением или усилением болей внизу живота, отечности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулезном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек.

Максимально точными методами диагностики генитального туберкулеза остаются микробиологические методы, позволяющие обнаружить микобактерию в тканях. Исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т.д. Посев материала производят на особые искусственные питательные среды не меньше 3 раз. Хотя высеваемость микобактерий невелика, что объясняется особенностями туберкулезного процесса. Высокочувствительным и специфичным методом выявления возбудителя является полимеразная цепная реакция (ПЦР), дающая возможность определить участки ДНК, свойственные микобактерий туберкулеза. Хотя материал для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательиым результатам.

Лапароскопия позволяет выявить специфические перемены органов малого таза – спаечный процесс, туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку и трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Более того, при лапароскопии возможно взять материал для бактериологического и гистологического исследования, и при потребности провести хирургическую коррекцию: лизис спаек, восстановление проходимости маточных труб и др.

Гистологическое обследование тканей, полученных при пункции, раздельном диагностическом выскабливании (стоит проводить за 2-3 дня до менструации), выявляет симптомы туберкулезного поражения – периваскулярные инфильтраты, туберкулезные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Используют к тому же и цитологический способ исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, который обнаруживает специфические для туберкулеза гигантские клетки Лангханса.

Диагностике генитального туберкулеза помогает гистеросальпингография. На рентгенограммах выявляются типичные для туберкулезного поражения половых органов симптомы: смещение тела матки из-за спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерация полости матки, неровность контуров труб с закрытыми фимбриальными отделами, варикоз дистальных отделов труб в виде луковицы, четкообразное изменение труб, кистозные расширения или дивертикулы, ригидность труб (отсутствие перистальтики), каль-цинаты. На обзорных рентгенограммах органов малого таза выявляются патологические тени – кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги казеозного распада. Чтоб избежать обострения туберкулезного процесса, гистеросальпингографию проводят при отсутствии признаков острого и подострого воспаления (увеличение температуры, болезненность при пальпации придатков матки, 1-4 степень чистоты мазков из влагалища и цервикального канала).

Диагностику дополняет ультразвуковое сканирование органов малого таза. Хотя интерпретация полученных данных очень затруднена и доступна лишь специалисту в области генитального туберкулеза. Меньшее значение имеют иные методы диагностики – серологические, иммунологические, способ флотации. Порой д-з туберкулезного поражения внутренних гениталий ставят при чревосечении насчет предполагаемых объемных образований в области придатков матки.


Клиническая картина генитального туберкулеза

January 24, 2012 No Comments

I-е признаки заболевания могут возникнуть уже в периоде полового созревания, однако в основном генитальным туберкулезом болеют женщины 20-30 лет. В редких ситуациях заболевание встречается у более старших пациенток и даже у женщин в постменопаузе.

Генитальный туберкулез имеет в основном стертую клиническую картину с крупным разнообразием признаков, что объясняется вариабельностью патологоанатомических изменений. Снижение генеративной функции (бесплодие) – основное, а время от времени и единственным признаком заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, нужно отнести эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия. Более чем у 1/2 пациенток нарушается менструальная функция: аменорея (вторичная и первичная), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея, более редко мено- и метроррагии. Нарушения менструальной функции связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, и с туберкулезной интоксикацией. Хроническое заболевание с преобладанием экссудации обусловливает субфебрильную температуру и тянущие, ноющие болевые ощущения внизу живота из-за спаечного процесса в матом тазу, поражения нервных окончаний, склероза сосудов и гипоксии тканей внутренних половых органов. К иным проявлениям патологии относятся симптомы туберкулезной отравлении (астения, периодическая гипертермия, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений во внутренних гениталиях.

У молодых пациенток генитальный туберкулез может начаться с симптомов “о. живота”, что часто приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на о. аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника.


Классификация генитального туберкулеза

January 24, 2012 No Comments

Клинико-морфологическая классификация различает:

— хронические формы с продуктивными изменениями и нерезко выраженными клиническими симптомами;
— подострую форму с экссудативно-пролиферативными изменениями и существенными поражениями;
— казеозную форму с тяжелыми и острыми процессами;
— законченный туберкулезный процесс с инкапсулированием обызвествленных очагов.


Генитальный туберкулез

January 24, 2012 No Comments

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобак-терией. Генитальный туберкулез, обычно, развивается вторично в итоге заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из легких, реже из кишечника). Невзирая на прогресс медицины, заболеваемость туберкулезом в мире растет, в особенности в странах с низким уровнем жизни. Поражение мочеполовых органов стоит на первом месте посреди внелегочных форм туберкулеза. Возможно, поражение туберкулезом половых органов случается серьезно чаще, чем официально регистрируется, т.к. прижизненная диагностика не превышает 6,5 процента.

Этиология и патогенез. Из первичного очага при снижении иммунной резистентности организма (хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др.) микобактерии попадают в половые органы. Инфекция распространяется в основном гематогенным путем, чаще при первичной диссеминации в детстве или в периоде полового созревания. При туберкулезном поражении брюшины возбудитель попадает на маточные трубы лимфогенно или контактным путем. Прямое инфицирование при половых контактах с больным генитальным туберкулезом партнером вероятно лишь теоретически, т.к. многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки устойчив к микобактериям.

В структуре генитального туберкулеза I-е место занимает поражение маточных труб (90-100%), II-е – эндометрий (25- 30%). Реже встречается туберкулез яичников (6-10%) и шейки матки (1-6%), совсем нечасто – туберкулез влагалища и наружных половых органов.

В очагах поражения развиваются характерные для туберкулеза морфогистологические перемены: экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулез маточных труб нередко кончается их облитерацией, экссудативно-пролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфический пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в нем образуются туберкулы (бугорки), что носит имя нодозного воспаления. При туберкулезном эндометрите тоже преобладают продуктивные перемены – туберкулезные бугорки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулез придатков матки часто сопровождается вовлечением в процесс брюшины с асцитом, петель кишечника с образованием спаек, а в некоторых ситуациях и фистул. Генитальный туберкулез нередко сочетается с поражением мочевых путей.